文献翻译超声下盐水输注子宫造影术1

本文原文来自UltrasoundClin1()–，丁翻译香园战友

盐水灌注造影(SIS)是把经阴道的超声检查和无菌条件下将生理盐水注入子宫内膜腔结合起来的一个诊断过程。盐水的注入作为一个对比的介质并扩张内膜管，这样在实时的成像期间可以获得子宫内膜衬里的精细显示[图.1]。

图1：正常的生理盐水灌注的超声图。平滑的子宫内膜腔被盐水扩张。

对于那些子宫出血，不孕以及先天性子宫异常的妇女，SIS已经发展成为一项有用的，安全的并且侵袭性最小的检查方法。其临床适应症（和禁忌症）已被美国妇产科大学和美国医疗超声学会广泛认可;

盐水灌注造影：临床适应症

SIS最常见的一个临床适应症是异常的阴道流血，流血量大是因为出血的解剖原因（与激素的原因相反）常常是局灶的，并且与未加强地经阴道超声检查（TVS）相比，SIS检测更敏感。有些人认为任何有异常流血的妇女都应该用SIS；尽管如此，作者相信对那些异常阴道流血特别是有子宫内膜成像异常或经阴道超声检查有内膜可疑异常的妇女，如果临床医生对这些患者进行这个检查采用一个低阈值的话，患者将会非常适用[图2]。有证据表明比起TVS，SIS检测局灶内膜肿块更为敏感（大约95%比67%）。在活检之前确定一个局部病变是很重要的因为这些病变可能会由于间接的组织样本而被遗漏（子宫内膜活检或者刮宫）

图2.增大的纤维瘤子宫使得内膜变得模糊并阻碍了内膜的评估。纵向（A）和冠状面（B）成像

在一些病例中，尽管这些相对于传统二维SIS的优点还没有被证实，但是三维超声成像在盐水灌注之前和过程中可能很有帮助[图3]。

图3内膜息肉的三维超声成像。（A）经阴道内膜冠状面未加强的超声成像（箭头所指）息肉不明显。（B）盐水灌注超声图（二维的），卡尺内是一个内膜息肉。（C）三维SIS的容量取样平面。（D）三维SIS显示息肉（箭头）;

以下的讨论集中于五例临床案例，在这些案例中作者发现SIS非常实用。

不明原因的阴道流血——子宫内膜的经阴道超声检查成像

在有异常阴道流血的妇女中（在排除宫颈或其他病因后），其子宫和内膜都用TVS成像。在绝经前期的妇女中，异常流血通常都是由于无排卵或者“子宫功能不全”。一个表现正常的子宫内膜能使人安慰但是对于那些引起出血的小肿块的检测却很不敏感[图4]，特别是在分泌期也就是内膜最厚并且最具回波性的时期进行超声检查时[图5]。SIS可能对小息肉的检测和确定有帮助[图6]或者能更准确地确定平滑肌瘤的位置与正中子宫腔的关系（粘膜下对比比壁内）。当绝境前期妇女的子宫内膜由于纤维瘤的占位阴影[图7]、子宫内膜异位症、子宫的位置或者其他原因而出现不完全成像，SIS能够有助于更完整的评价。

图4（A）SIS前增生的内膜（卡尺所示）表现正常（B）SIS中，检测到一个小息肉（箭头所示）

图5当内膜处于分泌期时小的肿块可能会被漏诊。（A）矢状面分泌期的内膜双重厚度为15mm(卡尺所示)，没有探测到息肉。（B）冠状面分泌期的内膜（箭头所示），没有可见的息肉。（C）在增生期反复进行超声检查,一个小肿块（息肉）现在很明显了（箭头所示）。

图6SIS能够明确TVS上可疑的发现。（A）最初的TVS显示了可疑的异质的但是非特异性的内膜（箭头所示），（B）SIS显示宫腔内肿物（息肉或者有梗的纤维瘤）由卡尺标记所示

图7由于子宫的位置和边缘分界不清导致内膜管成像不清。内膜（卡尺所示）表现出异质很难评估;

在有异常阴道流血的绝经后妇女中，子宫内膜的完整成像甚至更重要因为内膜癌的危险度在这组人群中是最高的。在患PMB的妇女中，内膜癌是最应该关心的。使用TVS，薄薄的子宫内膜（双重子宫内膜厚度[ET]5mm）[图8]与子宫内膜癌有着可以忽视的危险度和一个高负面的可预言的价值（0.07%），如此低的危险度以至于许多人相信一个组织抽样能被安全的延期。在患PMB的妇女中使用5mm阈值的检测，尽管很小的良性病变可能会被漏诊，但是将近十多年的已发表的观察结果都支持这项观察——当ET4或5mm时，癌的可能性是极不可能的。因此，作者并认为当子宫内膜“条纹”完全显影，或者当其内膜是均质的或者当其双层厚度5mm,SIS是没有必要的。尽管如此，仅仅当子宫内膜完全被现象时（从宫颈到宫底），这些策略被用于临床上以延迟子宫内膜活检（EMB）是至关重要的[图9]。如果部分内膜因为任何原因而模糊（纤维瘤，由于子宫位置而出现的折射阴影，或者内膜边缘分界不清，子宫内膜异位症等等）[图10]，那么就建议用SIS或者组织抽样进行进一步的评估。

图8正常的绝境后子宫内膜。（A）内膜很薄在矢状面经阴成像上其双层厚度5mm（箭头所示），（B）有时候，小量的液体能画出萎缩的子宫内膜的轮廓（箭头所示）

图9内膜（小箭头所示）下到宫颈(白箭头所示)在整体上应该都是可见的。此图上一个小的Nabothian囊肿(白箭头所示)确定了宫颈区域。

图10在这个矢状图上内膜显示不清。尽管卡尺所示图像仪应该抗拒把它看作为“正常”的诱惑

在绝经后妇女中少量的内膜积液是可以探测到的[见图8B][24]。这个发现并不是一定异常的并且不增加子宫内膜癌或宫颈癌的可疑性。相反，这些积液可能是有用的因为它有助于更详细的显示内膜的内表面和厚度而不需要盐水灌注，而且可以不需要借助SIS。

未完待续

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