ldquo星总杯rdquo
辩题：脊柱翻修显微镜vs内窥镜
显微镜队
VS
内窥镜队
显微镜队
刘宝戈梅伟崔维刘晖王向阳
内窥镜队
马学晓于晓兵李亚伟程细高镐英杰
讨论嘉宾（按照姓氏拼音排序）：蔡谦蔡有权陈刚陈宏陈立陈良龙邓幼文樊学文范友兵房佐忠郭乐斌何飞平贺建军黄象望林云东刘宏哲曾跃林
显微内镜下腰椎间盘切除术(microendoscopicdiscectomy,MED)和经皮内窥镜下腰椎间盘切除术(percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD)是近年来出现的治疗腰椎间盘突出症的脊柱微创术式,可在有效解决患者疾患的同时减少邻近组织的破坏,减少创伤,缩短恢复期,现已被广泛应用。然而目前二者在脊柱翻修手术中的角色尚存争议。内窥镜具有创伤小、住院时间短、局部麻醉及术后恢复快等优点，但亦具有术中放射线暴露多、特殊病例处理困难等缺点。而显微镜具备更佳的视野和操作空间，但因需原切口翻修、创伤相对较大而可能产生更多并发症。今天，来自全国各地的脊柱专家就“脊柱翻修手术：显微镜VS内窥镜”这一辩题各抒己见，针锋相对，贡献了一场精彩绝伦的学术辩论大赛。
首先，医院的刘宝戈教授代表显微镜一队进行立论陈述。刘宝戈教授指出“翻修”为本辩题的关键词，并抛出两个问题：为什么要翻修？如何翻修？首先，刘教授立足文献研究，表明显微镜有助于翻修手术，同时可减少再手术率；其次，立足实践经验，提供两例典型病例。其一为颈椎翻修病例。目前，内窥镜同样用于颈椎，然颈椎翻修手术采用内窥镜难度大，而显微镜则具有视野更广的优势，可更大程度地避免再三翻修。其二为腰椎内窥镜翻修失败病例。诚然，内窥镜在腰椎应用更广经验更为丰富，然而内窥镜对某些翻修手术仍有心无力。如该病例存在增生骨棘向内生长的情况，可能是内窥镜翻修失败的原因。同时，该病例在显微镜翻修术中发现脱出髓核未被内窥镜翻修解决，可能缘于内窥镜管道限制而无法处理。刘宝戈教授认为该病例充分体现了显微镜较之于内窥镜在翻修手术中的优势，即其具有更广的视野和操作空间，同时还可处理脑脊液漏问题。结合文献理论及实践经验，刘宝戈教授总结道：翻修手术更需要“精细”和“安全”。尽管内窥镜具有切口小，出血少、恢复时间短等优势，但在翻修手术中“管中窥豹”使其应用受限。而显微镜可有效放大视野、照明，视野清晰，使其在翻修手术中“如虎添翼”。
接下来，医院的马学晓教授代表内窥镜队陈述观点。马学晓教授指出，过去10年脊柱内窥镜技术蓬勃发展，内窥镜下翻修技术亦日新月异，脊柱翻修不再专美于显微镜。马教授同样立足文献，指出ArthonyYeung教授于年即已报道内镜局麻下解决腰椎手术失败综合征；年，医院学者报道内窥镜下融合术后同节段成功翻修病例；同年，日本学者报道内窥镜下翻修ASD的案例报道；年，韩国学者报道开放术后内窥镜下翻修；同年，韩国学者报道内窥镜下辅助螺钉翻修。以上文献充分证明脊柱内窥镜用于翻修具备可行性。在理论基础上，马学晓教授立足实践，进一步提供3例内窥镜下翻修病例。病例一为开放术后邻近节段成功翻修病例；其二为一退变性侧弯矫形手术术后出现左下肢剧烈疼痛的患者，采用内窥镜探查发现为明胶海绵于椎间隙因吸血膨胀而压迫神经根，内窥镜下去除明胶海绵，翌日患者顺利出院；其三为一例腰椎间盘切除术后10年出现左侧骨性狭窄的70岁患者，患者体质较差，遂于局麻内窥镜下去除增生骨赘等，术后患者恢复良好。结合文献理论及实践经验，马学晓教授总结道：脊柱内镜技术不断进步、设备不断升级、医师内窥镜技能不断成熟，内窥镜翻修技术必将势不可挡。
双方一辩观点陈述后，双方进入自由辩论环节。
显微镜队的脊柱专家们紧扣手术的可靠性和安全性，向内窥镜队提出质疑：首先，对于显微镜队提供的病例，患者诊断明确，影像学清晰，依靠显微镜可轻松去除碎骨块，而内窥镜下翻修可能损伤神经根，此种情况下选择内窥镜是否画蛇添足？其次，内窥镜尤其是椎间孔镜术中需反复透视定位；其三，翻修患者可能存在血肿，是否会造成内窥镜术中视野不清而影响手术？其四，内窥镜下翻修手术如何在不损伤关节突的情况下去除骨块？其五，如何向患者解释因内窥镜手术而造成的费用增高？其六，患者再次翻修手术多希望一次解决痛苦，患者和医生都不愿意再三翻修，而两者相比，显微镜翻修手术的把握性更大；最后，内窥镜局麻下疼痛管理是否更为棘手？
针对显微镜队提出的质疑，内窥镜队正面一一回应。首先，内窥镜依其切口小、、创伤小、术后恢复快等优势，为患者提供了更佳的选择，并非画蛇添足；其次，内窥镜下穿刺定位可依赖医师的经验和手感，透视可仅为验证定位，而内窥镜对椎旁肌等组织损伤小、术中视野清晰，操作更具优势；其三，内窥镜翻修可选择椎间孔入路，无需后方入路，故而可避免血肿影响；其四，椎间孔镜仅对关节突腹侧行少许切除，且椎间孔镜下处理碎骨块非常轻松；其五，局麻下内窥镜减少了麻醉费用，故而其费用并不高于内窥镜；其六，目前，内窥镜技术已达到腰椎标准手术要求，对复杂性疾病的处理同样游刃有余。内窥镜下借助灌洗液冲洗、良好的止血操作以及扇形镜头观察，可有效帮助寻找碎骨块等，相比之下，显微镜需使用吸引器清理术野，可能难以寻找碎骨块；最后，内窥镜队指出目前局麻下疼痛管理效果较佳，手术顺利，并未出现棘手情况。
同时，双方进一步补充论据。内窥镜队指出：翻修手术若沿原切口进行，难以与患者解释，易造成医患纠纷；其次尽管内窥镜同样存在复发，但更易为患者接受；其三，目前国内显微镜因其价格昂贵，仍难以广泛开展，而内窥镜目前医院，说明内窥镜是医生和患者的更优选；显微镜队指出：显微镜下翻修复发率约15%，而内窥镜则可高达25%；其次，经典意义的翻修多指同节段翻修，而翻修病例关节突可能已破坏而难以辨别解剖结构，因此内窥镜可能难以完成翻修。
温州医院的王向阳教授代表显微镜队总结道：尽管内窥镜具有一定优势，但在翻修手术中存在的诸多问题使其劣于显微镜，如其局麻疼痛难以管理，而显微镜术中可采用镇痛混合剂等方式管理疼痛；显微镜下原切口取骨块更为可靠，内窥镜可能存在无法取出而转为开放手术的可能。因此，对于脊柱翻修手术，显微镜是更佳的技术选择。医院的镐英杰教授代表内窥镜队总结道：翻修问题较为棘手。出于人文角度的考虑，内窥镜可减小手术创伤，对患者的心理负担和经济负担较小；其次，内窥镜局麻下有利于与患者沟通，即时获得患者的反馈；其三，内窥镜可避免损伤神经根和硬膜撕裂；其四，内窥镜下水介质使术野更清晰，同时可降低翻修感染风险；其五，内窥镜技术中的激光设备等有助于剥离瘢痕组织时止血、减少术后神经粘连，而显微镜设备昂贵、手术创伤大、需切除原瘢痕，且手术并发症相对较多；因此，在脊柱翻修手术中，内窥镜是医师和患者的更优选择。
随后，双方进入结辩。医院的刘宝戈教授代表显微镜一队结辩陈述。刘教授认为，内镜翻修无法解决部分病例，而显微镜几乎皆可处理，此彰显其独到的优势；其次，近年来显微镜蓬勃发展，自有其内在原因；其三，刘教授表示应当“把困难留给自己，把舒服留给病人”，医者不应将困难留给同行；最后，显微镜并非志在取代其它技术，显微镜仅是一种工具。医者不应夸大任何一种工具，但好的工具应该配给好医生。医院的马学晓教授代表内窥镜一队结辩陈述。马教授表示，内镜下翻修历时5年，显微镜下翻修历时48年。如今，内窥镜下翻修足以挑战显微镜下翻修这一权威术式，本身代表着内窥镜的胜利。内窥镜的发展是改变脊柱手术历史的存在，这基于内窥镜独到的优势：局麻下操作、创伤小、恢复快、费用低、患者接受程度高。因此，内窥镜是无法阻挡的新兴技术，内窥镜技术在脊柱翻修手术中正在前所未有地靠近历史舞台的中央。
最后，吕国华教授总结道：显微镜和内窥镜下翻修各具优势和劣势，具体应采用何种方式，吕教授认为应当如下抉择：首先，脊柱手术后路翻修，若能采用其它形式避开原入路的同时取得较好效果，则应采用其它形式，以避免重复损害后方组织结构，如因粘连致神经损伤可能性增大；其次，如今孔镜技术在翻修手术上已足够成熟，只是各人对不同技术熟悉程度各异。因此，吕教授建议医者应根据个人技术熟练情况选择翻修术式，不能盲目从众。总之，不能轻易选择重复原路翻修。供稿人：医院脊柱外科徐洁涛
审稿人：医院脊柱外科王冰
扫描下方
