宫腔镜探查术的应用发现影响生育的子宫

克利夫兰诊所(ClevelandClinic)的琳达·布拉德利(LindaBradley)医生说，宫腔镜应该被视为子宫的听诊器。人们在应对生殖内分泌相关不孕症(REI)的实践中越来越多地侧重于体外受精(IVF)。相比之下,对受精卵所处环境进行优化是更明智的选择，因为这将是早期胚胎停留更长时间的地方。通过准确、温和、快速、低成本和安全的宫腔镜检查来提高繁殖力的方法常常被忽视，然而，宫腔内的病理状态如果不被看见是无法被有效评估和治疗的。

宫腔镜与宫内病理有何关系?

宫腔内的各种病理改变可能不利于女性生育和健康。虽然对子宫内膜的分子检测在评估宫腔内环境方面的作用在不断发展，但活检取样范围仅占子宫内膜的4%。宫腔镜检查是鉴别宫内病变的金标准。如果前瞻性地比较经阴超声、灌注超声和宫腔镜检查在评估子宫内膜病理方面的应用，相对敏感性和特异性分别为89%和56%、91.8%和60%、97.3%和92%。经阴超声在评估子宫内外疾病如iii-vii型肌瘤和卵巢病变方面更有效，但在评估宫角疾病、无蒂性息肉、宫腔粘连和子宫内膜炎方面更有局限性。虽然三维超声比经阴超声和生理盐水灌注超声更有潜力，可以%地识别粘膜下肌瘤和其他宫内病变，但与宫腔镜相比，三维超声对息肉的敏感性和特异性仍较低(分别为61.1%和91.5%)。

表1列出了宫腔镜检查可识别的影响生殖结果的许多腔内情况，我们将分别讨论它们的影响程度。相比超声引导下刮宫术，宫腔镜手术治疗此类情况更可取。

平滑肌瘤

子宫肌瘤一直是生殖医学争论的焦点，其数量、大小和位置的异质性以及有限样本量条件下多样的研究设计，使人们对其在生育方面的影响认识得更加模糊。在可行的情况下，宫腔镜下的肌瘤切除术比腹腔镜下的肌瘤核除术更适合处理宫腔内疾病。美国生殖医学协会(ASRM)执业委员会的指导方针指出，“有充分的证据表明，宫腔镜切除粘膜下肌瘤可提高临床妊娠率”。3型肌瘤的影响程度不太明显，如果小于2厘米，它们不会影响胞浆内精子注射的结果，但如果2厘米，胎儿活产率相对于对照组有0.57的优势比。宫腔镜和腹腔镜联合子宫肌瘤切除术有时可能是必要的，考虑到病变的位置，大小和病人的安全。然而，由于许多适合于宫腔镜切除的粘膜下肌瘤与月经功能障碍相关，切除粘膜下肌瘤比切除肌壁间和浆膜下肌瘤更有意义。

子宫内膜息肉、增生和内膜癌

切除息肉对生殖的影响仍然是一个有争议的话题。随机对照试验显示息肉切除术增加妊娠的相对风险为2.1。然而，三分之二患者的怀孕是在手术后3个月内发生的。尽管摘除息肉可能使生化怀孕率增加两倍，但从整体角度，手术对怀孕率、流产率和活产率不产生影响。还需要强调的是，子宫内膜增生和I期子宫内膜癌治疗后可能存在较高的复发率。盲目刮宫除可能会漏掉残留的息肉和内膜增生，术后的醋酸甲孕酮治疗可能会增加宫腔粘连或Asherman综合征的风险。

子宫内膜异位

虽然子宫腺肌症通常是通过超声和磁共振成像来确诊的，但宫腔镜检查对于该病也是有启发意义的，尽管敏感性可能低于理想的40%至63%。宫腔镜检查的结果包括子宫内膜向肌层凹陷、血管增生、子宫内膜变异和囊性出血病变。与经阴道超声相比(分别为84%和60%)，对后壁的宫腔镜活检似乎比特异性活检更敏感(分别为78.5%和54.3%)。尽管我们对子宫腺肌症如何影响生殖的理解还在不断进展中，但最近的一项系统回顾和荟萃分析发现，存在子宫腺肌症的情况下，流产的优势比提高了2.2倍，活产率降低了41%。在某些情况下，宫腔镜切除子宫内膜异位病灶是可行的，但辅助使用促性腺激素可以更好地治疗疾病，以避免过度削弱子宫肌层完整性。

胚物残留

越晚流产，宫腔镜检查越有可能检查到残留的妊娠产物。虽然它们经常随月经来潮排出，但有些情况下患者会在妊娠一年后发现绒毛。虽然残留骨在超声检查中很明显可辨，但残留的其他妊娠产物与子宫内膜呈等回声时，不经宫腔镜检查很难鉴别。残留的滋养层组织产生炎症状态可降低患者的生殖能力。一项评估宫腔镜切除残余滋养层组织的前瞻性研究显示，小于35岁的妇女的生殖力为88%，而大于等于35岁的妇女生殖力为66%。

宫腔镜在现代实践中是如何演变的?

宫腔镜检查最大的演变包括更好的安全性、可用性、经济可行性和病人满意度。毫无疑问，自从Bozzini(42)在年第一次将灯头和窥镜结合起来以来，内窥镜从此以后有了长足的进步。

考虑到病理学的多样性，现代妇科医生学会使用各种方法以获得合适的工具是很重要的。通过现代模拟机器(如VirtaMedGynoS)的反馈可以加速许多宫腔镜技术的学习曲线，但在外科手术过程中，当已选择的方法不起作用时，转而使用不熟悉的方法可能是困难的，甚至危险的。此外，许多人已经看到宫腔镜的演变:从前，它只在全身麻醉下进行，但现在大多数宫腔镜检查都可以在门诊非麻醉状态下进行。无镇痛作用的女性宫腔镜手术失败率为0-2%。从患者角度，病人重视她们的术后快速恢复和自己在手术中作为一个积极的参与者而不是镇静的无知觉者所获得的控制感。

宫腔镜即将如何演变?

首先，我们看到图像质量的快速发展，这影响了宫腔镜的准确性、尺寸和成本。当宫颈和阴道分泌物加上低像素密度使得屏幕上看起来呈雪花样时，进行阴道镜检查也很困难。高分辨率内窥镜使可视化变得轻而易举。多个领域对先进微处理器的市场竞争，降低了图像传感器宫腔镜的成本。除了直接成本之外，微处理器如何影响现代宫腔镜还有两个下游效应。第一个是宫腔镜可以更小:可以在更小的区域上有相同数量的像素。这使得更窄口径的宫腔镜成为可能，这对于避免子宫颈的扩张尤为重要，这有助于对生育能力低下的患者进行温和的宫腔镜检查。

结论

考虑到优化生育，胚胎培养前5~6天的宫腔内条件固然很重要，但此后9个半月的解剖因素也很重要。宫腔内病理学显然会影响生殖结果，技术的进步让人们有很多机会通过宫腔镜进行更好的诊断和治疗。

参考文献

[1]ParryJPreston,IsaacsonKeithB.Hysteroscopyandwhymacroscopicuterinefactorsmatterforfertility.[J].Fertilityandsterility,,:.

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