超声引导下区域麻醉镇痛的专家共识解读

专家共识解读

Pressure—加压；Aligment—追踪；Rotation–-旋转；Tilting---倾斜

1.术前准备间十分必要，脂肪乳剂,操作间

2.择期禁食8小时，静脉通路，镇静镇痛药物：咪唑0.02-0.06mg/kg,芬太尼1-2μg/kg,小儿氯胺酮0.5-1mg/kg

3.表浅：线阵示图更清楚，深部：凸阵增加可视范围

4.涂上超声胶，灭菌塑料套或无菌手套包裹，弹性皮筋扎紧

5.记号笔

MC=肌皮神经

RAD=桡神经

AXI=腋神经

ULN=尺神经

MED=正中神经

ASM=前斜角肌

CA=颈动脉

IJV=颈内静脉

MSM=中斜角肌

SCM=胸锁乳突肌

AAandAV=腋动脉、静脉

CL=锁骨

CP=缘突

BP=臂丛神经束

PMMandPMiM=胸大肌与胸小肌

COR=喙突

皮肤和探头准备好后，将7MHz的探头放置于紧邻缘突内侧的锁骨下方，保持探头为旁矢状平面，以获得腋部血管和神经束横轴位的最佳成像。

臂丛神经发自C5-T1脊神经根腹侧支，从颈部走形至腋窝顶。臂丛是一个复杂的神经网络，通常从近端到远端被描述成：根(肌间沟区),干和股(锁骨上区)，束(锁骨下区)及终末分支(腋窝区)。

1.胸椎旁间隙(TPVS)的横轴位呈三角形(下图的红色三角)。其底部由后外侧椎体/椎间盘/椎间孔/关节突组成。其前外侧为壁层胸膜，而后缘为肋横突上韧带。此韧带起自横突下方，延伸至下位肋骨结节上方。其侧方(与之连续)为肋间肌腱膜延续而成，走形在相邻上下肋缘之间的肋间内膜。TPVS三角的顶点在侧方与肋间隙相通。TPVS向头侧方向的界限并未界定。

2.研究显示，注入到TPVS的液体可以沿着膈肌的内、外侧弓状韧带扩散向尾侧的腹部和腰部区域。但是人们普遍认为，椎旁间隙的尾部界限为L1水平的腰大肌起始处。

前腹壁(皮肤,肌肉,壁腹膜)由6组下段胸神经(T7至T12)和第一腰神经(L1)前支支配。这些体神经的终末分支穿过侧腹壁，沿腹内斜肌和腹横肌之间的平面走形(图1)。此肌肉间的平面被称之为腹横肌平面(TAP)。因此，在TAP内注入局麻药可对一侧由T7至L1支配的前腹壁的皮肤、肌肉和壁腹膜提供有效镇痛。

1.髂腹下神经;2.髂腹股沟神经;3.生殖股神经;4.股神经;5.股外侧皮神经;6.闭孔神经

腰丛是由L1,L2,L3神经的前股和大部分的L4神经组成。而L1神经根常接受T12的一条分支。通常腰丛位于腰大肌后三分之一处，腰椎横突的前方。

1.棘突;2.椎板关节面;3.横突;4.髂骨;5.多裂肌竖脊肌;6.腰大肌

通常在超声下不可见的结构包括:7.腰丛(成人);8.髂腰韧带

ESM=竖脊肌

PsMM=腰大肌

QLM=腰方肌

VB=椎体

患者取侧卧位，阻滞侧在上。

?在L2-3水平，向头侧及髂嵴方向对椎旁区域进行扫描。

?皮肤和探头准备好后，将频率范围适当(2-5MHz)的凸阵探头沿长轴方向放置在脊柱（中线）旁，以获取横突的纵向影像。

?优化机器的成像能力；选择合适的景深(通常8cm)，焦距范围和增益。

将2-5MHz凸阵探头放置在右侧脊柱旁区域，以获取腰大肌间隔的纵向影像；患者为左侧卧位。

ESM=竖脊肌

PsMM=腰大肌

TP=横突

平面内进针法[Linktotop]

?在欲行腰大肌间沟阻滞的腰椎水平(L2-4)，放置一2-5MHz的凸阵探头。其横轴位视图可显示腰大肌，而横突不可见。

?先进行解剖学观察，以评估进针点到腰大肌后1/3的深度。

?同时，识别腰大肌深部的腹膜下的肠管。注意皮肤到腹膜的距离。这有助于确定避免误入腹膜的最大安全进针深度。

?取12-15cm22G绝缘阻滞针，与探头同一平面内垂直皮肤进针(下图)。

?由于进针深度的关系，在实时超声下可观察到阻滞针和组织的运动情况，但是通常并不能观察到完整的针柄和针尖影像。

坐骨神经是人体最为粗大的神经,起源于腰骶丛(L4-5和S1-3),支配下肢的感觉和运动。坐骨神经从梨状肌下方的坐骨大孔处穿出骨盆。在臀区，坐骨神经走形于肌肉层之间。其位于臀大肌深部（前方），内部肌肉层（上、下庶肌、闭孔内肌和股方肌）的浅部（后方）。

坐骨神经下行于大腿后正中线,在腘窝处分支为胫神经和腓神经。坐骨神经阻滞常用于足部和踝部的手术。

1=坐骨神经

2=梨状肌

3=臀大肌

4=内部肌肉层（上、下庶肌,闭孔内肌和股方肌）

Labat经典法

Labat经典法

GT=大转子

PSIS=髂后上棘

SH=骶管裂孔

患者取半俯卧位(Sims位),髋、膝关节屈曲,阻滞侧在上。

?皮肤和探头准备好后(见探头准备章节),将频率为2-5MHz的曲面探头贴紧臀部,以获取横轴位坐骨神经的最佳成像。

?将成像能力调节至最佳。选择合适的景深(通常距皮肤表面4cm),焦距和增益。

?观察坐骨神经在横轴位(短轴)的图象。臀区坐骨神经大多为高回声状态(亮),并且常在横轴位超声下其显影宽而平。

BF=股二头肌

SM=半膜肌

ST=半腱肌

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