共识速读丨辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗

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背景与目的

自从年第一例试管婴儿诞生以来，辅助生殖技术（ART）取得了突飞猛进的发展。但是临床妊娠率一直徘徊在50%左右。众所周知，胚胎质量、子宫内膜容受性及胚胎与内膜之间的同步是影响妊娠结局的最主要的三大因素。随着胚胎培养技术的不断改进及植入前遗传学筛查（PGS）技术的开展，优质胚胎的获取得到保障。因此，子宫内膜容受性在胚胎着床中的作用显得尤为重要。

在ART过程中，临床医师总会遇到各种各样的子宫内膜异常情况，任何子宫内膜的异常（子宫内膜形态的异常和功能的异常），将可能对胚胎着床造成负面的影响。目前国内外已有关于ART中出现的或伴有的异常子宫内膜诊治的报道，但缺乏大样本的随机对照研究及循证医学证据，尚无关于ART中异常子宫内膜诊疗的专家共识，亦无系统、全面的临床指南。而生殖医生在临床实践中需要基于高质量证据、具有较强可操作性的指导。因此，我们参考国内外现有的医学研究结果及国际最新的分类分型，结合我国具体情况，提出ART中异常子宫内膜诊治的中国专家共识。

作为当前医疗实践中较常用的指导性文件，高质量的专家共识是大规模降低医疗成本和患者负担、改变医疗资源分布不均的有效工具，是规范医疗行为和提高医疗服务整体水平的重要手段。ART中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识课题组按照《中华医学会生殖医学分会（CSRM）指南共识制定手册》要求，组建多学科团队，制订“辅助生殖技术中子宫内膜诊疗的中国专家共识”，为不孕女性诊疗的医务工作者提供科学、具体的指导，提高临床妊娠率。

指南使用者与目标人群

该专家共识拟定题目为“辅助生殖技术异常子宫内膜诊疗的中国专家共识”。该共识适用于女性不孕症诊治的医疗机构。指南的使用人群为实施女性不孕症诊治的医务工作者（包括临床医师、临床药师和护师）。指南的目标人群为接受不孕诊治的女性，

本指南共包含12条推荐意见，主要包括子宫内膜超声异常、宫腔粘连和宫腔积液、子宫内膜病变、子宫内膜息肉等4个方面。

一、子宫内膜超声异常

推荐意见1

不建议仅依据子宫内膜厚度来评估子宫内膜受性、预测ART妊娠结局或取消胚胎移植周期（1A）。

推荐意见2

在实施ART过程中，需要将内膜厚度、形态分型、内膜血流动力学指标以及患者自身状态、胚胎情况等综合预测妊娠结局（1B）。

推荐意见3

对于反复薄型子宫内膜的患者建议选择联合治疗方案（1B）。

二、宫腔粘连（IUA）及宫腔积液（ECF）的处理

推荐意见4

对于拟行ART合并轻度IUA的不孕患者，建议分离粘连术后尽早行ART治疗；中、重度IUA治疗后子宫内膜厚度达7mm以上时，建议行ART，但也需要遵循个体化原则（1C）。

推荐意见5

ECF的主要原因包括输卵管积液、超生理的雌激素导致内膜腺体分泌过多、宫腔粘连、剖宫产切口愈合不良（PCSD）、盆腔子宫内膜异位症、PCOS等。建议应用阴道B超及宫腔镜进行筛查（1C）。

推荐意见6

ECF增加ART周期取消率，降低妊娠率；对于大量、反复、持续存在的ECF建议取消胚胎移植（1B）

推荐意见7

对于在ART中出现的ECF，要根据积水形成原因，出现的时间及积液量而采取个体化的处理措施（2C）。

三、慢性子宫内膜炎、子宫内膜增生及原位癌的处理

推荐意见8

对于反复种植失败、不明原因不孕以及不明原因反复流产的女性，建议完善慢性子宫内膜炎的相关检查。病理学检查是诊断慢性子宫内膜炎的金标准。抗生素治疗可显著改善慢性子宫内膜炎患者ART的妊娠结局（2C）。

推荐意见9

对于伴有子宫内膜增生的不孕女性，建议首选药物保守治疗，在内膜完全逆转后建议尽快接受ART助孕治疗（2B）。

推荐意见10

对强烈要求保留生育能力的子宫内膜原位癌患者需先用核磁共振（MRI）检查排除肌层侵袭，再采用大剂量孕激素药物保守方法，仅允许在疾病转归窗口期受孕，受孕方式推荐ART治疗；药物保守治疗只暂时保留患者的生育能力，一旦妊娠结束后必须行子宫及双附件切除术（2B）。

四、子宫内膜息肉的处理

推荐意见11

实施ART前持续存在的子宫内膜息肉及子宫内膜异位症合并内膜息肉者，需要及时宫腔镜手术摘除息肉（1A）。

推荐意见12

子宫内膜息肉多发、子宫内膜息肉合并子宫内膜异位症、既往有息肉摘除病史是内膜息肉复发的独立的高危因素，建议拟实施ART的这类患者，在宫腔镜手术摘除息肉后尽快接受ART治疗（1B）。

参考来源：中华医学会生殖医学分会.辅助生殖技术中异常子宫内膜诊疗的中国专家共识.生殖医学杂志杂.,27:-

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