胸椎根性神经痛
基本信息：患者男性，42岁，左背部疼痛半年，加重1月
主诉：左背部疼痛半年，加重1月
现病史：患者半年前无明显诱因下出现背部疼痛，1月前加重，主要表现为劳累后疼痛，咳嗽、排便或弯腰时加重，但能坚持正常工作。数天前在活动中突然出现胸背部疼痛向心前区放射，以致不敢活动，大汗淋漓，以“心绞痛”收住入院。患者否认结核病史，无腰背部外伤史。当时入院时生命体征平稳，急诊查血尿粪三大常规及心电图、胸片未见明显异常。予以硝酸甘油舌下含服，哌替啶肌注，疼痛很快缓解后自动离院。3d后患者晚餐时弯腰持物时突然出现右上腹刀割样剧痛，3h后再次入急诊就诊。查体示右上腹有轻度肌紧张及压痛，无反跳痛，疑诊为“胆囊炎，胆绞痛”。血常规是白细胞计数17.2*10^9/L，腹部超声检查未见胆管和胆结石，考虑右上腹剧痛可能由“胆囊炎、胆管痉挛”引起。予以抗生素和阿托品肌注后留院观察。3h后在排便过程中又突然出现右下腹剧痛。体格检查示右下腹有轻度肌紧张及压痛，无反跳痛。拟诊为“急性阑尾炎”并准备手术，但因疼痛很快缓解而终止。次日晨起床下地行走时出现右背部剧痛，第10、11胸椎左侧椎旁和第12胸椎右侧椎旁及相应侧的脊神经走行支配区亦有压痛。立即行脊柱X线射片检查，显示胸椎骨质增生；查血沉mm/h，考虑需排除结核和肿瘤可能。行胸椎磁共振检查提示胸椎多发肿瘤转移。
最后诊断为：胸椎多发性转移癌。
讨论：导致腰背部疼痛的原因多种多样，以损伤最为常见，其次是炎症，由恶性肿瘤引起的虽然少见，但因临床情况较复杂，容易误诊。椎管内外肿瘤早期的主要症状是出现因肿物压迫或侵袭后根而引起的阵发性根性疼痛，可相当剧烈。脊柱胸段肿瘤主要出现背痛，也可沿神经根放射至该神经根支配或分布的胸部或腹部区域而同时出现胸痛和（或）腹痛，有时以发作性剧烈胸痛或腹痛为首发或主要症状，而无背痛或背痛较轻，常易误诊为肋间神经痛、胸膜炎、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛、胰腺炎、阑尾炎，甚至胃痉挛、胃十二指肠溃疡穿孔及其他急腹症。
本例先后误诊为心绞痛、胆管炎及阑尾炎等。本例误诊有以下几个原因：1.患者的病情复杂，临床表现不典型，如初次就诊时的主要症状是心前区剧痛，而背痛较轻；2.医师经验不足，不熟悉根性痛的特点，患者第2次就诊和住院过程中的主要症状虽然先是右上腹后是右下腹发作性剧痛，但均无恶心呕吐，且在短期内在背痛基础上先后出现心前区、右上腹及右下腹剧痛，每次均因用力诱发，均为突然发作，症状迅速缓解或减轻，符合胸段后根先后受刺激的疼痛特点；3.影响学保险不典型，胸部和脊柱X线射片均未见明显的椎体破坏，白细胞计数升高又容易误诊为炎症，本例血沉接近正常值的6倍，故提示需要排除结核和肿瘤的可能；4.医师主观武断，体格检查不全面。患者两次就诊主诉均有背痛，但均未进行仔细的脊柱及背部检查。如果能尽早注意到背痛并对脊柱及背部进行详细检查，再将检查结果与疼痛特点联系起来进行全面而辩证的分析，即可尽快明确诊断。
病例来源：《上海医学》年第35卷第6期
病例延伸：
1.椎骨肿瘤转移的影像学特征？
长骨的骨干及干骺端、脊柱的椎体多发生骨转移瘤，其中骨转移瘤最常侵犯的骨骼分别为椎体（胸椎腰椎骶椎颈椎）、骨盆、肋骨、胸骨、股骨、肱骨近端和头骨。
老年患者遭受轻微暴力便出现骨折，同时影像学检查发现骨折处存在骨质破坏的透亮区时应高度怀疑骨转移瘤的存在。脊柱转移瘤通常首先累及椎体与椎弓根的交界处，椎间隙的高度一般可以保留，继续进展时可出现椎体塌陷或者后凸畸形。脊柱前后位X线片显示椎弓根消失是脊柱骨转移瘤的特征性表现（眨眼征）。MR可以评估普通X线无法显示的其他损伤，比如骨髓病变情况，软组织肿块性质，肿瘤与正常组织分界情况等，但这些标志性的特点以及转移瘤明显的表现不具有特异性。对于脊柱转移瘤来说，MR是评估脊髓受压的理想检查方法。CT尤其是高分辨率CT在判断骨皮质是否中断及预测病理性骨折方面具有优势。核素扫描可用于检测X线不能发现的转移瘤病灶，但其更大的意义在于发现多发转移灶。全身磁共振成像和PET/CT检查是检测亚临床骨转移瘤和评估化疗的效果的重要方法。穿刺活检的适用于初次怀疑骨转移瘤的患者（尤其是病变临近组织或器官存在肿瘤的情况）或者既往无孤立性骨病的患者。
2.胸根性痛的特征？
①疼痛沿神经后根感觉纤维的皮肤分布区域放射，常见于扭伤或长时间负重后发生，夜间疼痛加重，因而影响睡眠。疼痛部位多出现于背部、两肩胛之间。呈钝痛或灼痛以及胸部重压感。病情严重时，疼痛可向相应的肋间、腹部或内脏区域放射，呈剧烈的刺激或灼痛，转动身躯、咳嗽、用力均诱发或加重疼痛等根性神经痛的特征。
②临床检查可见患者胸椎活动受限，尤其为后伸限制明显。叩击病椎处，可引起相应区段的区域自发性疼痛。受累根区的皮肤常显示感觉过敏及浅表触痛。
③由于胸椎解剖的特点，与交感神经关系十分密切，往往交感神经也同时受损。因此临床上表现根性神经痛症状的同时，也合并有某些内脏症状，以致常被误诊为各种内脏疾患。
④可表现为内脏痛，特别是心前区疼痛与心脏疾患的鉴别非常重要。根性疼痛引起的心前区痛常与背痛同时发生，且有搬重物、不良体位或咳嗽、喷嚏等诱因。疼痛性质为压迫、紧束感；且多呈带状分布，由背部向心前区或腋下放射，疼痛持续时间较长。而心绞痛时，除上述表现特点之外，叩击脊椎试验不诱发疼痛，含服硝酸甘油可缓解，病椎阶段皮区无压痛，疼痛发作史心电图检查有重要的诊断及鉴别诊断价值。诊断性神经阻滞可以用于鉴别二者。
⑤在胸椎下段根性神经痛时，可引起类似急腹症性质的腹痛，尤其是常被误诊为阑尾炎。且常与不典型之肺癌相混淆，应提高警惕。X线检查有较大的诊断价值，平片显示有比较广泛的胸椎间隙变窄，软骨板硬化，椎体前缘和外侧缘唇样骨赘等改变。部分病例可见Schmorl结节阴影，胸脊柱侧凸及生理曲度加深等改变。必要时加拍断层CT，以排除恶性肿瘤压迫转移。胸椎根性神经痛与脊髓肿瘤、蛛网膜炎或其他脊髓病变有许多临床相似之处，往往造成鉴别困难，必要时需做腰椎穿刺、脊髓造影检查以确诊。
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