退变性脊柱侧弯患者腰骶神经根走行会发生如
本文作者：王洪立，医学博士、副主任医师，医院骨科，AOSpine、NASS国际会员。师从医院骨科姜建元教授，主要从事脊柱疾病临床诊治与基础研究。目前担任：中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员兼秘书、全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会常务理事、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制专委会青年委员兼脊柱脊髓损伤学组委员、上海市医学会骨科分会微创学组委员、上海“浦菁荟”脊柱组委员兼秘书、《中华骨与关节外科杂志》通讯编委等。主持脊柱相关课题5项，第一作者发表学术论文30余篇，参与编译专业著作8部。先后入选医院“优秀人才培养奖励计划”、“上海青年医师培养资助计划”；作为主要完成人先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年医师优秀论文评比一等奖；以及医院“十佳医务青年”、“上海优秀青年医师”等荣誉称号。
杨硕，医学博士，医院骨科住院医师，师从医院骨科主任姜建元教授。
退变性脊柱侧弯患者腰骶神经根走行会发生如何改变？
——基于DTT技术的DLS患者神经根走行特点分析及临床指导
腰椎侧入路手术，因其不侵犯后方肌肉、腹壁切口小、术后恢复快，同时利于植入大体积融合器、便于提供良好的支撑及融合效果，是目前学界治疗腰椎疾病的热门术式。
但事情总有两面性，相对微创的手术入路增加了神经根损伤的可能性。DLIF及XLIF等手术方式经由腰大肌入路，不可避免地承担了对腰骶丛神经造成牵拉损伤的风险，这是此类术式最令人担忧的并发症。尤其对于腰椎侧弯的患者，腰椎结构的特异性较强，每例患者都可能存在独特的解剖特点，椎体与神经根的相对位置关系各存变异。如果对DLS患者进行侧入路手术，很可能会因为上述原因对神经根造成损伤，导致疼痛、感觉或运动障碍等根性并发症。
如果有合适的技术手段能够在术前对神经根的走行进行完整的评估，将给手术带来极大帮助，提高手术的安全性。但目前并没有满意的临床评估方式。
图1.图示即为DLIF/XLIF的手术入路模式图，操作通道经由腰大肌抵达椎间，其过程不可避免的会对其中走行的神经根造成牵拉。（图片来源于网络）
本期介绍年1月发表在JournalofNeurosurgerySpine杂志的研究，该研究试图通过DTT技术，在术前完成对腰骶神经根走行特点的评估，给临床医师提供手术建议。
DTT是在DTI的基础上，通过三维重组直观地显示纤维束的形态、走行及连续性。国内外多项研究反映了基于DTI的腰骶丛神经DTT神经束示踪成像，可以比较准确地显示腰骶丛神经的解剖走行，并且可以通过重建显示一些其他MR检查方法难以显示的解剖细节。该文即通过DTT技术，研究退变性腰椎侧弯患者的腰丛神经的走行以及腰大肌形态特点，并尝试将神经根走行特点与椎旁肌形态特点建立相关性。图2.上图所示即为根据DTT技术重建得出的腰椎神经根走行图，不同神经根被不同颜色标识，通过矢状面及冠状面的二维重建，可以得到神经根与腰椎椎体相应位置关系的清晰图像。
具体研究方法如下：首先纳入实验组及对照组，实验组:12个DLS患者（女性，平均年龄74.3岁，年龄段56-84岁），诊断DLS标准为COBB角10°；对照组：选取与患者组年龄匹配的有下腰痛但无侧弯表现的10例患者（女性，平均年龄69.8岁，年龄段56-84岁），要求无腰椎压缩性骨折或腰椎手术史。对每名入组对象按照预定序列进行MRI、DTI扫描，并采用ExtendedMR后处理工作站软件（PhilipsMedicalSystem）对每例患者进行L3-S1腰椎神经根DTT重组成像。图像数据处理和分析如图3所示，测量每例患者的神经根与椎体相对位置，腰大肌形态及位置。分析讨论DLS患者的凸侧及凹侧神经根走行特点及腰大肌形态，并评估侧入路融合手术的安全性。图3.A.神经根与椎体相对位置：根据每个椎体在横断面上的前后径将椎体从前至后分为4个区间（Zone1-4）,此外区域为椎体前区（ZoneA）和椎体后区（ZoneP）。用来描述神经根与椎体相对位置关系。2）腰大肌形态学：在L4/5节段进行数据收集。B.腰大肌前移征（risingpsoassign):横断面上腰大肌后缘处于椎体后缘上方的表现。C.腰大肌牵拉征（psoasmuscleextension）：腰大肌的前后径和横径的比值（AP/Latratio），若比值2提示腰大肌受牵拉。
文献中作者得出以下结果：
利用DTT技术所获得的图像资料，于矢状位重建影像上测量每根神经根与椎体的相对位置。发现相比对照组，DLS患者L3、L4及L5神经根相对椎体位置更加靠前，即在侧入路手术操作中损伤风险更高。
图4.各节段神经根与椎体相对位置L3/4节段：对照组中所有神经根处于椎体后1/4部分（4区）。DLS组中17%神经根处于椎体中间部分（3区）。L4/5节段：对照组中90%神经根处于椎体后1/4部分（4区）和椎体后部（P区）。DLS组已有11%出现在2区。L5/S1节段：对照组15%神经根处于椎体前半部分。DLS组中50%神经根处于椎体前半部分（12%在A区、16%在1区、21%在2区）。
在对腰大肌形态的研究中，DLS组所有患者L4/5节段均出现腰大肌前移征（risingpsoassign），而对照组中只有30%研究对象出现腰大肌前移征。联系DLS患者神经根较对照组前移的结果，不难想到DLS患者腰大肌与神经根协同前移的可能。同时，作者通过对DLS患者凹侧及凸侧的对比研究发现，DLS组中，主弯凹侧腰大肌的前后径和横径的比值（AP/Latratio）为2.1，大于凸侧的比值1.2（图5）。作者分析了这一现象的原因是，腰大肌起自椎体及椎间盘，从髋关节前方走行，止于小转子。75%的DLS患者的顶椎位于L2及以上，此时由于凸侧的顶椎区与小转子距离减少，引起腰大肌的松弛并伴随神经根后移。其余25%的DLS患者的顶椎位于L3及以下，由于椎体的侧凸，牵拉腰大肌引起形变并产生前移（图6、图7）。图5.主弯凹侧的腰大肌前后径和横径比值（AP/Latratio）为2.1，明显大于凸侧的比值1.2。对照组中，两侧腰大肌的前后径和横径的比值无差异
图6.DLS组中，75%患者侧弯的顶椎在L2及以上椎体（高位顶椎），25%患者侧弯的顶椎在L3及以下椎体（低位顶椎）
图7.腰大肌受牵拉原理示意图
作者进一步研究了DLS患者凹侧及凸侧的神经根位置。发现凸侧神经根位置相对靠后，而凹侧神经根位置则相对前移。其中L3/4节段差异有统计学意义，处于主弯凸侧的神经根后移；L4/5、L5/S1节段处于主弯凸侧的神经根有后移倾向，但差异无统计学意义（图8）。
考虑前述研究提示腰大肌形态及位置与神经根位置有相关性，即腰大肌与神经根相伴随，共同前移或后移。研究对受腰大肌牵拉侧及腰大肌未受牵拉侧，进行神经根位置的对比研究，发现腰大肌受牵拉侧的神经根前移明显，在各层面均有统计学差异（图9）。
图8.DLS患者凹侧及凸侧的神经根不同节段相对椎体位置图
图9.DLS患者腰大肌受牵拉情况与神经根位置的关系
综上所述，文献作者通过DTT技术发现腰段神经根在DLS患者的凸侧会产生后移，从凸侧入路则不容易对神经根造成损伤，手术更加安全。另外对于可以有条件完善MR进行腰大肌形态评估的患者，也可以通过腰大肌形态的评估，避开腰大肌受牵拉侧，选择对侧进行手术相对安全。
执行主编
李方财
主任医师，博士
中华医学会骨科分会脊柱学组委员；浙江省脊柱脊髓专业委员会主任委员；中国医师协会骨科分会脊柱畸形委员会委员、脊柱显微委员会委员；中国脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱畸形学组委员、微创学组委员、基础学组委员、腰椎学组委员；中国医药教育学会国际教育学组副主任委员、脊柱畸形学组委员、脊柱微创学组委员；《中华骨科杂志》通讯编委；《Spine》中文版编委。
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