重视术中神经电生理监测在脊柱矫形手术中的
医院骨科主治医师，-年香港中文大学访问学者。目前以第一作者发表论文20余篇，其中SCI论文11篇，所撰写论文先后在SRS、IMAST、EUROSPINE等国际性脊柱外科学术会议上交流。以第一完成人身份承担课题共三项，参编参译专著5部。
现任中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱外科神经电生理学组副主任委员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱康复学组青年学组委员、中国医促会加速康复外科学分会脊柱外科康复学组委员。
作者：朱泽章医院骨科主任医师，教授，骨科行政副主任，南京大学及南京医科大学博士生导师。
国际脊柱侧凸研究学会(SRS)会员，国际脊柱侧凸研究学会全球教程委员会委员，国际脊柱畸形研究组中国部理事，国际矫形与创伤外科学会(SICOT)中国部骨科基础学会常务委员，国际脊柱学会（AOSpine）中国理事会ResearchOfficer。中国医师协会骨科医师分会脊柱畸形委员会副主任委员,中国医师协会显微外科医师分会显微神经、脊柱专业委员会第一届委员会副主任委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱畸形学组副主任委员，中国医药教育协会脊柱分会青年委员会主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会脊柱专业委员会副主任委员，南京医学会骨科专科分会候任主任委员等。担任《BMCMusculoskeletalDisorders》副主编，美国脊柱侧凸协会官方杂志《SpineDeformity》编委，《Annalsofjoint》编委，《Spine》杂志中文版编委，《中华骨科杂志》通讯编委，《中国脊柱脊髓杂志》编委，《中国矫形外科杂志》编委等。
全国首届十佳中青年骨科医师，江苏省医学重点人才，江苏省“工程”人才，南京市中青年行业技术学科带头人，江苏省“十大青年科技之星”，南京市有突出贡献中青年专家，南京市最美创新创业人物，荣获“中国医师协会骨科医师分会突出贡献奖”，“中华医学会骨科学分会骨科创新与转化奖一等奖”，“《中华外科杂志》青年骨科学者奖一等奖”等荣誉。
在NatureCommunications，JBoneJointSurgAm等杂志以第1作者（或通讯作者）发表论文著作余篇，其中SCI论文98篇(单篇影响因子5分5篇，单篇最高影响因子12.12)，参编参译专著17部，其中主译5部，副主编2部，拥有专利5项，其中发明专利1项。研究成果获国家级、省部级等各级奖励20多项，包括9年国家科技进步二等奖（排名第3），年高等学校科学研究优秀成果奖科学技术进步二等奖（排名第一），年中华医学科技奖二等奖（排名第一），年江苏医学科技奖一等奖（排名第1），年江苏省医学新技术引进二等奖（排名第1），年度江苏省科技进步二等奖（排名第1），年江苏省医学新技术引进一等奖（排名第1）。目前以第一负责人主持国家自然科学基金面上项目4项、江苏省医学重点人才依托课题、江苏省“六大人才”高峰资助项目等科研课题12项。所撰写论文先后在加拿大、捷克、美国、日本、比利时、英国、奥地利、意大利、马来西亚、德国、西班牙、南非、芬兰等国举行的国际性脊柱外科学术会议上交流。
脊柱畸形矫形手术中的神经并发症是多年来困扰脊柱外科医师的主要挑战之一。术中早期发现医源性神经功能损害并及时采取必要措施，可有效降低神经系统并发症发生率并显著改善患者预后。目前，术中神经电生理监测（intraoperativeneurophysiologicalmonitoring，IONM）技术已成为脊柱矫形手术中重要的神经功能实时监测技术。
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1.常用监测技术
目前，脊柱矫形手术中普遍应用的IONM技术主要包括：躯体感觉诱发电位（somatosensoryevokedpotentials,SEP）、躯体运动诱发电位（motorevokedpotentials,MEP）和自由描记及诱发肌电图（electromyogram,EMG）等。SEP通过对胫后神经、尺神经及正中神经等外周神经进行电刺激，产生的电信号经感觉神经传导通路上传，于大脑的感觉中枢上记录的电信号记为SEP。SEP主要监测指标为下肢的P37、N45潜伏期和波幅、上肢的N20、P22潜伏期和波幅。MEP监测技术主要包括经颅电刺激运动诱发电位（transcranialelectricalmotorevokedpotentials,TCeMEPs）和经颅磁刺激诱发电位（transcranialmagneticmotorevokedpotentials,TCmMEPs）。MEP是通过刺激皮质运动功能区后在相应神经支配肌肉表面记录到的复合肌肉动作电位。下肢监测的肌肉组常用拇展肌、胫前肌、腓肠肌等,上肢常用拇短展肌作为监测的对照组。EMG主要监测各个神经根支配肌肉的动作电位，故反映的是特定神经根的功能状态。另外，脊髓诱发电位（spinalcordevokedpotentials,SCEPs）和下行神经源性诱发电位（descendingneurogenicevokedpotentials,DNEPs）等亦见于文献报道，但因其操作相对复杂、无菌要求相对较高，故远不及SEP+MEP+EMG模式的临床应用广泛。
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2.采用严格的IONM报警标准
目前，本中心常用的IONM变化判断标准如下：SEP潜伏期延长小于5%、波幅下降小于30%均可以认为是正常范围内；SEP潜伏期延长5%-10%、波幅下降30%-50%应密切观察；SEP潜伏期延长大于10%、波幅下降大于50%则高度提示有神经系统结构或功能损害的可能，应积极进行干预，抢救神经功能。MEP波幅下降小于基线的50%可以认为是正常范围内；MEP波幅下降50%-80%应密切观察；MEP波幅下降大于80%则高度提示有神经损害的可能，应积极进行干预。自发EMG的报警标准为当出现连续的爆发性动作电位时，多提示有明显的神经根牵拉、压迫等发生；诱发EMG的报警标准为阈值电流小于5mA，表明椎弓根螺钉已突破椎弓根壁；阈值电流介于5-7mA提示有椎弓根壁破损可能；阈值电流大于7mA表明椎弓根螺钉安全位于椎弓根内。
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3.监测事件判断流程的规范化
在术中IONM监测出现疑似监测事件时，笔者所在中心的神经监测医师将在短时间内规范化完成以下判断流程：（1）确认神经监测变化达到报警标准并重复出现；（2）与麻醉医师、巡回护士沟通，排除非手术因素（机械因素、麻醉因素、生理学因素等）造成的干扰；（3）与手术医师沟通，判断当前手术操作是否高危；（4）警告手术医师和麻醉医师。
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4.监测事件处理流程的标准化
若IONM监测提示明确的神经损害或神经损害可能性不能排除，本中心的脊柱外科医师、神经监测医师和专职麻醉医师执行的监测不良事件处理流程如下：（1）核对患者当前及过去半小时内的麻醉状态及生理学状态，及时纠正可能引起监测异常改变的影响因素，如低血压、低体温、深麻醉状态、内环境紊乱等；（2）可能的非手术影响因素排除后监测事件仍持续存在，则行唤醒试验；（3）若唤醒试验阳性，则立即停止高危手术操作并松开内固定棒，若神经电生理监测好转，则可以保留内固定并在严密的神经电生理监测下进行原位固定融合；否则进一步去除有神经压迫风险的内固定，必要时应用术中O-arm检查确定螺钉位置和可能的压迫部位；（4）若监测事件仍存在，则对可能存在脊髓压迫的部位进行椎板扩大切除减压，并在保持脊柱稳定的情况下去除内固定，直至神经电生理监测好转；如神经电生理监测仍不能好转，即认定已发生严重神经并发症，立即停止手术。
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5.不良监测事件的危险因素及转归
既往文献报道提出脊柱矫形手术神经并发症主要发生在截骨和矫形阶段，术中对神经根的牵拉刺激、过度矫正导致的脊髓严重皱缩、血容量灌注不足等均可能导致脊髓的不可逆损伤。本中心既往研究发现行VCR截骨患者IONM监测不良事件发生在截骨和置棒矫形过程中的比例为90%。另外，出血或麻醉因素导致的持续性血压偏低、截骨过程中的脊髓机械刺激、过度矫正导致的脊髓褶皱受压、椎弓根螺钉误置刺激神经根等均为术中IONM监测不良事件的高危因素。本中心曾回顾性分析了10例发生IONM监测事件的患者，其中3例患者经术中积极对症处理后无明显神经并发症，7例患者虽经术中积极处理但术后仍发生不同程度的神经损害。发生神经损害的7例患者中，4例患者术中SSEPs和TCeMEPs经对症处理后有明显改善，术后神经损害较轻，末次随访时神经功能完全恢复；3例患者经积极处理后IONM监测改善较差，术后神经损害症状较重，末次随访时神经功能改善较差。因此，术中经积极对症处理后IONM监测的改善情况亦可以作为判断患者预后的重要指标。术中SSEPs和TCeMEPs改善明显的患者术后随访中神经功能恢复程度较好；反之，术中SSEPs和TCeMEPs改善不明显的患者术后随访中神经功能的恢复程度较差。
因此，术中神经电生理监测对脊柱矫形手术中的神经并发症具有重要的预警作用。在临床应用中，应用SEP+MEP+EMG的多模式神经电生理监测、依据严格的监测事件报警标准并遵循标准的监测事件判断和处理流程，可最大限度的降低术中神经并发症发生率。另外，术中经积极对症处理后IONM监测的改善情况可以作为判断患者预后的重要参考。
患者，男性，11岁。术前诊断1：软骨发育不全伴脊柱侧后凸畸形；2：严重椎管狭窄。行T10-L5后路矫形内固定术。
手术暴露时双下肢SEP、MEP波形正常；凹侧撑开矫形过程中双下肢SEP、MEP波形完全消失，IONM监测报警；行T12-L5椎管减压后，双下肢SEP、MEP波形恢复正常，术后双下肢运动及感觉功能正常。术后2年随访示畸形矫正维持良好。
执行主编：朱泽章
医院骨科主任医师，教授，骨科行政副主任，南京大学及南京医科大学博士生导师。
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