认识脊柱畸形相关罕见病3Marfan
Marfan综合征(MarfanSyndrome,MFS)是一种遗传性结缔组织病，年由法国儿科医生AntoineMarfan命名，又称为马凡、马方综合征。系常染色体显性遗传性疾病，个别呈常染色体隐性遗传。位于15号染色体编码fibrillin-1的基因FBN1是Marfan综合征的致病基因。fibrillin-1是弹性蛋白的前基质，为弹性蛋白的附着和分化提供支架和模板。fibrillin-1蛋白广泛分布于主动脉、软骨、晶状体及皮肤等处的弹力纤维，因此临床也以这几个器官受累最明显。MFS临床表现复杂多样，可累及骨骼、心血管、视觉系统、肺、皮肤及中枢神经系统等。
临床表现为：
（一）心血管系统:升主动脉根部扩张或升主动脉夹层动脉瘤，还可有二尖瓣关闭不全或脱垂、主动脉瓣关闭不全等。
主动脉根部扩张，夹层动脉瘤形成
（二）视觉系统:最常见的表现为晶状体脱位，还包括近视、视网膜脱离等。
晶状体半脱位
（三）骨骼系统:表现多种多样，包括瘦长体型、细长脸、上下身比例失调、典型的蜘蛛指（趾）、扁平足、胸骨畸形（漏斗胸或鸡胸）、关节韧带松弛、拇指体征阳性（图1）、高腭弓、脊柱畸形等。
漏斗胸、腕征、指征
（四）呼吸系统:肺大泡、肺气肿、蜂窝肺、上肺叶纤维化、支气管扩张及肺部感染等，尤以气胸最为常见，胸部X线片检查正常的患者，也不能完全排除同时存在肺部病变的可能。
（五）脊柱畸形:MFS伴发的脊柱畸形包括颈椎前凸、胸椎后凸的减少、脊柱侧凸及旋转、腰椎滑脱、椎体发育不良、椎体压缩性骨折及骨软骨营养不良等。Marfan综合征伴发的脊柱侧凸进展较早、较快，即使青春期发育成熟也会继续进展。
MFS的诊断基于各系统临床表现、家族史及相关基因检测。通常累及心血管系统，如主动脉根部扩张，二尖瓣脱垂；骨骼系统：脊柱侧凸、鸡胸、漏斗胸、脊椎滑脱、四肢细长，蜘蛛指，腕征、指征阳性；眼睛系统：晶状体脱位/半脱位。临床诊断标准为：
1.符合2个系统负荷主要诊断标准并有第3个脏器受累
2.有家族史者：符合一条阳性家族史标准，并有2个系统符合诊断标准
3.具有上述1个主要诊断标准和数个次要诊断标准者称为类马凡综合征。
现行国际公认的最新版诊断标准为年发表于国际知名的JMedGenet杂志的“修订版Ghent标准”（RevisedGhentcriteria），采用评分系统，较为复杂。
笔者团队曾收治1例MFS合并脊柱侧凸患者，总结如下：
患者，13岁，女性；因“发现背部不平1年，加重伴间断背部酸困不适半年余”入院。足月顺产，无家族遗传病史。
查体：正常步态，颈部不短，瘦长体型。身高cm，坐高cm，C7-Scm。下肢绝对长度：左80cm，右80cm；相对长度：左89cm，右89cm。躯干毛发正常，无明显色素斑及包块。四肢各关节松弛，活动度增大，蜘蛛指征及腕征（+）。无眉弓距增宽、高上腭，发际不低，巩膜及牙齿未见明显异常。脊柱活动度可。脊柱腰胸段侧凸，明显剃刀背畸形。左肩较右肩高约1.5cm。自枕外隆凸垂线自臀沟通过，骨盆基本无倾斜。神经系统（-）。
辅助检查：
全脊柱正侧位X线片：胸弯Cobb角80°（T6-11），腰弯Cobb角64°（T11-L4），胸后凸Cobb角36°（T5-12）；左右Bending位相示：胸弯柔韧性为50%，腰弯柔韧性为75%。
CT：椎弓根变细，双侧间距增宽；MRI：未见明显脊髓畸形，可见腰段硬膜扩张
心脏彩超提示：左室稍大，二尖瓣发育不良伴轻-中度关闭不全，左室收缩功能正常；胸片，心电图，腹部及泌尿系彩超未见异常。
诊断为马凡综合征并脊柱侧凸，先天性心脏病：二尖瓣发育不良伴轻-中度关闭不全；全麻下行后路脊柱侧凸矫形，椎弓根螺钉内固定，植骨融合术（T4-L5）
手术时间：min,术中出血量约ml,输同种异体血4U。
术后即刻及1年随访全脊柱站立位正侧位片提示：侧凸矫形满意，冠状位及矢状位平衡良好。
MFS伴发脊柱侧凸支具治疗效果不明显。Sponseller等报告支具治疗的成功率仅为17%，远低于特发性脊柱侧凸的45.7%。但是对低龄患者，通过支具可以控制畸形进展或推迟手术年龄。所以，对于早发性的Marfan综合征患者，初期可选择支具治疗，根据随访情况，决定继续支具治疗还是手术治疗。若Cobb角＞40°或者进展迅速（每年10°），特别是伴有明显后凸的患者，应积极进行手术治疗。手术治疗方式应根据患者的年龄、生长潜能来选择。对于早发性Marfan综合征的患者，治疗时选择非融合技术：如生长棒、磁控生长棒等手术。若骨骼发育成熟或接近成熟，可选择脊柱融合手术。脊柱矫形手术前全面的体检及各科会诊（麻醉科、心外科、眼科、骨科及内科）十分重要。
参考文献
[1] SponsellerPD,BhimaniM,SolacoffD,etal.ResultsofbracetreatmentofscoliosisinMarfansyndrome.Spine,,25:-.
[2] LiptonGE,GuilleJT,KumarSJ.SurgicaltreatmentofscoliosisinMarfansyndrome:guidelinesforasuccessfulout
