何为子宫内膜薄
经常有患者朋友问我，“医生啊，我内膜太薄了，怎么办呢?”或者是“别的医生告诉我内膜太薄，影响怀孕的。”这个问题有的时候还真是难以用简单的一句话来回答。今天我想和大家探讨一下这个问题。
大家常说子宫内膜薄，月经少、怀孕困难或者怀孕了容易流产。何谓内膜薄?其实就是薄型子宫内膜(thinendometrium)，是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度。
正常子宫内膜受卵巢性激素调控，其厚度、形态、代谢、及生殖内分泌功能呈周期性变化。谈到内膜的厚或薄，最好说出是在月经周期的第几天。在女性一个月经周期的起始阶段即月经期，子宫内膜刚刚剥脱完全，即当月经期大量的月经出血接近结束的时候，内膜就应该是很薄的，可以描述成线状，即像一条线一样薄，医生会在病历本上记录内膜呈“线状”。
假如在月经期接近结束的时候内膜厚度仍然超过7mm，那么说明子宫内膜剥脱不完全，反而是不正常的。一般情况下在月经期大量经血结束时最好是小于等于5mm。
然后，进入卵泡发育期，卵巢内的卵泡启动发育，随着卵泡的不断发育长大，会不断分泌雌二醇，雌二醇主要作用于子宫内膜，使子宫内膜也不断增厚，因此，子宫内膜的增厚是伴随卵泡发育而来的，一般情况下如果优势卵泡的直径达到或超过15mm，子宫内膜的厚度应该在7-8mm或以上，正常女性此时子宫内膜的厚度可以达到9mm左右。
所以子宫内膜的厚度与卵泡的大小是紧密相关的，不能把两者割裂开来。
案例举个例子，某某，月经周期第10天，卵巢呈多囊状态，双侧卵巢内未见优势卵泡，此时子宫内膜厚度是5mm，这种情况并不能说子宫内膜是薄的，因为此时没有大卵泡存在，体内没有相应的雌二醇产生，子宫内膜当然不会厚。
假如优势卵泡直径达18mm，内膜厚5mm，这种情况可以说子宫内膜薄，肯定是有问题的。原因有很多，比如，口服过氯米芬(法地兰)，影响了子宫内膜的增生，以及存在宫腔粘连导致内膜增生障碍(流产清宫不当可以发生宫腔粘连)。具体是什么原因需要结合B超具体分析。
薄型子宫内膜诊断标准
目前尚无薄型子宫内膜统一诊断标准，但多数学者认为，在人类辅助生殖技术(assistedreproductiontechnique，ART)中人绒毛膜促性腺激素(hCG)日或给予黄体支持当天，超声下子宫内膜厚度7mm或8mm即可认为是薄型子宫内膜。
这类患者往往对药物呈低反应或无反应状态。其病理生理特征为：腺上皮生长缓慢、子宫动脉血流阻力高、血管发育不良及血管内皮生长因子(VEGF)低表达。
薄型子宫内膜产生原因
薄型子宫内膜病因不仅涉及宫腔操作和感染史，而且涉及内分泌、年龄、药物等因素。
宫腔手术史及生殖器结核：反复的宫腔内操作损伤子宫内膜，严重者致内膜修复障碍常导致子宫内膜菲薄或宫腔粘连。B超下表现为子宫内膜菲薄，内膜连续性中断，宫腔内局部积液等;宫腔镜下可见宫腔呈不同程度的狭小、变浅，呈桶状或针孔状，宫腔内广泛瘢痕及肌性粘连索形成，子宫内膜菲薄或无，大部分宫腔粘连封闭。
中重度宫腔粘连的患者子宫内膜基底层破坏较严重，我课题组于电镜下观察宫腔粘连子宫内膜，发现其间质内微血管的闭锁及腺细胞线粒体脊的改变，子宫内膜及腺体的再生能力低下且子宫内膜的容受性差。
另外，子宫内膜结核导致损伤子宫内膜使内膜纤维瘢痕形成及修复障碍，影响妊娠也是临床常见的子宫内膜薄的原因。
年龄：年龄因素除影响卵子质量，也是ART周期中子宫内膜薄的一个重要独立影响因素，内膜厚度与年龄因素呈负相关。
研究发现RT周期中年龄26岁组患者平均内膜厚度11.9±2.5mm，而年龄40岁组平均子宫内膜厚度相对较薄(9.6±2.4mm)，且在35岁组中发现随着子宫内膜增厚临床妊娠率提高，而35岁组中并无此相关性，因此强调“内膜年龄”的概念(ageoftheendometrium)。
ART相关药物及促排卵方案：氯米芬是多囊卵巢综合征诱发排卵的一线用药，但由于其对雌激素的拮抗作用和相对较长的半衰期，常致促排卵周期中子宫内膜偏薄的问题。
氯米芬使子宫内膜上的雌激素受体(ER)减少，从而降低子宫内膜的厚度。研究发现促排卵方案也是影响子宫内膜厚度的因素，短方案中子宫内膜最薄，其次为拮抗剂方案，长方案中子宫内膜最厚。有研究认为，拮抗剂可能影响细胞的有丝分裂而不利于内膜的增殖。
因此，建议对于子宫内膜菲薄或子宫内膜反应欠佳病史的患者的再次促排卵周期中，需综合考虑方案的选择，争取新鲜周期移植。
不明原因薄型子宫内膜：临床上相当一部分患者表现为不明原因子宫内膜反应不良，其宫腔镜检查宫腔形态正常，无瘢痕粘连及结核病变病灶，仅表现为内膜菲薄，部分患者甚至既往并无宫腔内操作史。
研究表明子宫内膜血流减少及基因多态性是不明原因子宫内膜薄的因素。
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