子宫平滑肌瘤
基本信息
来源：中华妇产科学.中册
作者：姜彦多;陈乐真;王爱春
分类
子宫平滑肌瘤（uterineleiomyoma）是女性生殖系统最常见的肿瘤，大多数平滑肌瘤具有典型的形态学特征，病理诊断并不困难。但有少数平滑肌肿瘤没有明显的平滑肌分化，或呈现出特殊的生长方式，有时很难划分良恶性，包括：①有些肿瘤临床呈良性，而形态学具有某些恶性特征，如边界不清楚，或非典型性明显，或核分裂象多见；②有的肿瘤临床呈恶性，但大体和镜下所见似良性；③还有的肿瘤伴有继发性改变或平滑肌分化不明显。现代病理技术对于这些不典型的平滑肌肿瘤的诊断尚无肯定意义，因此诊断困难。
近年来，对于平滑肌肿瘤的分类繁多WHO（）对于子宫平滑肌肿瘤的分类，主要是结合大体和组织学特点以及肿瘤的生长方式，将子宫平滑肌肿瘤分为三大类，分别是良性（平滑肌瘤）、恶性（平滑肌肉瘤）和不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。根据组织学图像和生长方式可以将平滑肌肿瘤分为普通型（经典型）、组织学变异型（特殊型）和生长方式变异型（特殊生长方式）三大类（表6-2-5）。各类中均包括良性、恶性以及不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。
来源:中华妇产科学.中册
大体所见
子宫平滑肌瘤口语也称肌瘤（fibroid），大多数是多发性的，约占80%，数量不等，最多可达百余个。多发生在子宫体，约占0%，子宫颈肌瘤约占2%～8%，子宫颈和子宫体同时存在肌瘤约占2%。
典型的平滑肌瘤切面隆起，呈特征性的编织状或漩涡状结构，质硬，灰白色，与周围肌组织界限非常清楚，有假包膜形成（图6-2-26）。平滑肌瘤常常发生一些变性改变，使其外观不同于典型的平滑肌瘤。任何与典型平滑肌瘤不同的区域都要充分取材，尤其是肿瘤与肌层交界处、出血坏死区、质地变软区或怀疑恶变区。
表6-2-5 子宫平滑肌肿瘤的分类多数平滑肌肿瘤显示明确的平滑肌分化，诊断并不困难图6-2-26 平滑肌瘤肿瘤切面隆起，灰白色，编织状，界限清楚来源:中华妇产科学.中册
平滑肌瘤按发生部位可以分为：
（1）肌壁间肌瘤
：最常见，约占肌瘤的60%～70%。大小不等，小者米粒大小，不改变子宫形状。如果肌瘤数目多或体积较大，可以使子宫变形，宫腔也随之变形（图6-2-27）。
（2）黏膜下肌瘤
：约占肌瘤的%～20%，是肌壁间肌瘤贴近于子宫内膜，向宫腔突出而形成（图6-2-28）。肌瘤表面覆以子宫内膜，且内膜常有萎缩或糜烂等继发性改变。由于子宫收缩和重力的原因，肌瘤可以逐渐下移至宫颈外口或阴道口，继发感染、坏死或脱落。有的有一长蒂与宫腔相连。
图6-2-27 肌壁间肌瘤可见多个大小不等的肌瘤，子宫变形图6-2-28 黏膜下肌瘤肌瘤呈息肉样（黏膜下），向宫腔突出（3）浆膜下肌瘤：
约占肌瘤的15%～20%，是肌壁间肌瘤向浆膜面突出，表面仅覆盖少许肌壁和浆膜层。有的仅有一蒂与子宫相连，称为有蒂浆膜下肌瘤（图6-2-2）。
图6-2-2 有蒂浆膜下肌瘤肌瘤仅有一蒂与子宫相连有蒂的浆膜下平滑肌瘤偶尔由于血流受阻，蒂断裂后脱落于盆腔内，肿瘤可能发生坏死。有的压迫附近输尿管、膀胱和血管，可以引起相应的症状与体征。如果脱落的肌瘤与邻近器官如大网膜、肠系膜、盆腔壁等发生粘连，并获得血液供应而生长，称为寄生性平滑肌瘤（parasiticleiomyoma），或游走性平滑肌瘤。务必不要将其误认为恶性平滑肌肿瘤的转移。
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镜下所见
典型的平滑肌瘤通常界限清楚，由交错排列的平滑肌束构成，细胞束之间有多少不等透明变性的胶原，并可将肿瘤分割成大小不等的结节。平滑肌细胞为长梭形，胞质丰富，嗜酸性，核呈长杆状（雪茄烟形）（图6-2-30），在横切面上核呈圆形。有时细胞核排列成栅栏状，类似施万细胞瘤。无论是否富于细胞，平滑肌瘤通常无细胞非典型性或肿瘤细胞凝固性坏死，核分裂少于5个/HPF。此外，平滑肌瘤中可以看到多少不等的散在分布的肥大细胞，有时可以见到明显的其他慢性炎细胞浸润，炎细胞的出现并没有特殊的临床意义。
图6-2-30 平滑肌瘤由交错排列的平滑肌束构成。细胞为长梭形，胞质丰富，嗜酸性，核呈长杆状来源:中华妇产科学.中册
平滑肌瘤的继发性与医源性改变
1.变性（degeneration）
子宫平滑肌瘤的变性较常见，见于大约65%的病例，变性的类型也较多。平滑肌瘤越大，越容易出现变性，且在同一个肿瘤中可以出现多种形式的变性。变性的发生与多种因素有关，如缺血和激素的影响等。
（1）玻璃样变性（hyalinedegeneration）：
也称透明变性，最常见，约占肌瘤变性的63%。大体在凸凹的平滑肌瘤结节中呈灰白色光滑的凹陷区，无编织样结构，似鹅卵石样外观，可以伴有囊性变。镜下最常见的表现是肌细胞结构消失，代之以胶原纤维呈均匀的粉红色无结构区（图6-2-31）。这种改变可以是局灶性的，也可以累及肿瘤的大部分区域，偶尔甚至累及整个肿瘤。注意不要与子宫平滑肌肉瘤的凝固性肿瘤细胞坏死混淆。
（2）水肿变性（hydropicdegeneration）：
特征是水肿液
（3）红色变性（reddegeneration）：
也称渐进性坏死（necrobiosis），约占肌瘤变性的4%，主要发生于妊娠期，常引起疼痛和发热，偶尔引起自发性穿孔。红色变性导致肿瘤切面为深粉色或红色（由于新鲜血液色素染色所致），肉样，质软，编织状结构消失（图6-2-34、图6-2-35）。随着时间的推移，红色变性平滑肌瘤的周边变成白色并有钙化。红色变性显微镜下观察可见血管扩张及广泛出血，有的小静脉内可见血栓形成，瘤细胞核消失，但胞质仍可见（细胞残影）。
图6-2-31 肌瘤玻璃样变性变性区肌细胞消失，代之以胶原纤维呈均匀的粉红色无结构区，血管也被累及图6-2-32 肌瘤水肿变性肿瘤表面呈大小不等的颗粒状图6-2-33 肌瘤囊性变肿瘤呈囊性，囊内含清亮液体图6-2-34 肌瘤红色变性肿瘤局部呈暗红色图6-2-35 肌瘤红色变性肿瘤切面为红色，肉样，质软，编织状结构消失（4）黏液样变性（myxoiddegeneration）：
约占肌瘤变性
的1%，是肌瘤中结缔组织黏液样变的结果，切面呈胶冻样（图6-2-36），富有酸性黏多糖，奥辛蓝（alcianblue）染色呈强阳性。可伴有或不伴有囊性变。在一些平滑肌瘤，尤其是静脉内平滑肌瘤病中，常同时发生水肿变性、黏液样变性和囊性变。
图6-2-36 肌瘤黏液样变性局部黏液样变性，呈胶冻样（5）脂肪变性（fatdegeneration）
：极少见，一般病灶较小，有时肉眼看不到。镜下见肌瘤细胞内有小空泡出现，有时瘤组织内出现岛屿状分布的成熟脂肪细胞。一般认为是来源于平滑肌瘤的脂肪化生，也可能来源于脂肪组织浸润。
（6）钙化（calcification）：
约占肌瘤变性的8%，是透明变性的最终阶段，常见于血液供应不好的有蒂的浆膜下肌瘤、病程较长的肌瘤、绝经后妇女或子宫动脉栓塞后。钙化灶常常稀少而分散，钙化明显时整个肌瘤变硬如石，称为“子宫石”，很少见。切面可见白色钙化灶，常有砂粉感。镜下见深蓝色大小不等、形状不一的层状钙盐沉积。
2.感染和脓肿形成（pyomyoma）
多见于黏膜下肌瘤，带蒂黏膜下肌瘤脱出宫颈口或阴道时感染更明显。也可以发生于宫腔操作、流产或产后。偶见于肌壁间肌瘤囊性变后或浆膜下肌瘤合并附件炎。伴有感染后大体所见表现为肌瘤变软，编织样结构不清楚。当炎症引起坏死时，坏死区呈黄白色软糊状，表面可形成溃疡。镜下见急性炎症反应明显，坏死灶中细胞轮廓不清楚，可见细胞坏死的碎片。在手术中冷冻切片诊断时需要注意，不要将肌纤维之间的浆细胞误认为恶性上皮细胞。
3.坏死（necrosis）
平滑肌瘤的细胞坏死有透明性坏死和凝固性坏死，各种坏死的形态特点及其在良、恶性病变鉴别诊断中的意义不同。平滑肌瘤中常见的坏死是透明性坏死，偶见凝固性坏死。
（1）玻璃样坏死（hyalinenecrosis）
：也称透明性坏死，多见于良性平滑肌瘤，偶见于恶性。坏死灶与周围组织之间隔以不同厚度的肉芽组织或透明变性的纤维结缔组织，相似于肉芽组织机化的梗死灶。
（2）凝固性坏死（coagulativenecrosis）：
主要见于平滑肌肉瘤，偶见于良性平滑肌瘤。坏死灶与周围组织之间隔很明显，无肉芽组织或透明变性的组织相隔。有学者认为，肿瘤中只要出现任何凝固性肿瘤细胞坏死，就可以诊断为平滑肌肉瘤。
4.萎缩（atrophy）
分娩后、绝经后或放射治疗后，因血供减少及激素水平下降，肌瘤体积可明显缩小。
5.恶性变
仅有少数平滑肌瘤恶变为平滑肌肉瘤，发生率约为0.4%～1.3%。大多数平滑肌肉瘤的发生不是来自平滑肌瘤恶性变。
6.子宫平滑肌瘤的医源性改变
近年来，子宫平滑肌瘤除传统的手术治疗外，药物保守治疗、非侵袭性治疗和微创手术治疗的应用日益广泛，病理科面临的这类标本也在增多，因此，病理医师需要认识这些治疗反应，并与其他类型的变性、坏死，尤其是平滑肌肉瘤的坏死相区别。
（1）应用促性腺激素释放激素类似物治疗的平滑肌瘤（leiomyomatreatedwithgonadotropin-releasinghormoneanalogues）：促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone，GnRH）类似物或促效剂已经用于子宫平滑肌瘤的治疗。GnRH类似物主要用于手术前的辅助治疗，可以使子宫平滑肌瘤缩小，有助于开腹或腔镜肌瘤切除术。GnRH治疗后的肿瘤细胞镜下最显著的病理学特征是凝固性坏死，可能累及平滑肌瘤中的一小部分细胞或广泛的区域，有一圈炎细胞围绕。也可能出现明显的凋亡。然而，有学者认为，GnRH类似物治疗在多数情况下并没有明显的组织学差异。平滑肌瘤体积缩小是由于周期性变化的细胞减少所致，可能继发于雌激素和孕激素受体水平降低。
（2）应用介入放射学治疗的平滑肌瘤（leiomyomatreatedbyinterventionalradiology）：近年来，子宫平滑肌瘤的介入放射学治疗取得了进展，随着这些微创技术的广泛应用，病理医师也将越来越多地面对此类手术标本，需要区分治疗效应和其他类型的变性，尤其是与恶性肿瘤有关的坏死。
图6-2-37 超声聚焦消融治疗的平滑肌瘤治疗后切除的肿瘤，可见肿瘤出血、液化，与未降解组织的明显界限子宫动脉栓塞是近年来子宫平滑肌瘤治疗的一种方法，其引起的病理变化包括：平滑肌瘤大片坏死，包括玻璃样坏死、凝固性坏死和化脓，有时伴有营养不良性钙化。血管内血栓形成，以及引起组织细胞和异物巨细胞反应的血管内异物。在有些病例，血管内异物可出现在子宫肌层、宫颈或卵巢附近。少数病例在平滑肌瘤以外的区域出现子宫肌层坏死灶和微脓肿形成。
磁共振引导的超声聚焦消融是一种新的对非侵袭性平滑肌瘤治疗方法，其原理是通过超声能量聚焦，将肿瘤热消融降解。治疗后的早期阶段平滑肌瘤的大体所见类似于恶性的特征，特别是在降解和未降解的组织之间可能有复杂的地图状的清晰界限，降解组织有广泛的出血，颜色也有变化（图6-2-37）。区别治疗效应和恶性肿瘤坏死是组织切面坚实，而平滑肌肉瘤的坏死区变软，呈地图样不规则形状。
平滑肌瘤中的医源性坏死必须与平滑肌肉瘤的坏死相区别（详见平滑肌肉瘤章节）。值得注意的是，有少数报道，由于在非侵袭性治疗之前缺少组织学诊断，以致延误了子宫肉瘤的诊断和治疗。
（3）临床应用自凝针刺疗法治疗肌瘤后，造成肿瘤组织散在的凝固性坏死灶，容易误认为是恶性（图6-2-38A及B）。
图6-2-38A.临床应用自凝针刺疗法治疗平滑肌瘤，部分肿瘤组织凝固性坏死；B.图A的局部放大图6-2-3 非典型平滑肌瘤肿瘤局部呈淡黄色来源:中华妇产科学.中册
平滑肌瘤的组织学亚型（变异型）
1.非典型平滑肌瘤（atypicalleiomyoma）
非典型平滑肌瘤是指有明显细胞非典型性，但缺乏其他恶性指征的平滑肌肿瘤。年WHO分类将这种肿瘤称为非典型性平滑肌瘤，以往的同义词包括多形性、奇异性或合体细胞性平滑肌瘤（pleomorphic，bizarreorsymplasticleiomyoma）。
此型平滑肌瘤生物学行为良性，但也有少数复发，或平滑肌肉瘤与非典型平滑肌瘤有关的报道。非典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的细胞遗传学和分子遗传学改变有很多相似之处。因此，对于行局部切除治疗的非典型平滑肌瘤，尤其是具有弥漫性非典型性或肿瘤较大（＞5cm）者，未能完全排除恶性潜能时，要采用非侵袭性影像学密切随访或考虑子宫切除。如果对子宫切除标本进行彻底的组织学检查，确立了非典型平滑肌瘤的诊断，则无须进一步处理。
大体所见通常与普通的平滑肌瘤没有明显区别。有些肿瘤与普通的平滑肌瘤相比颜色更黄或褐色，质地变软（图6-2-3），也可以出现出血、黏液样变性或囊性变。当出现这些肉眼所见时，应该进行充分的组织学检查。
镜下特征是奇异形和多形性肿瘤细胞伴有细胞核非典型性。奇异形细胞表现为胞质红染，细胞核单个或多个，核增大，奇异形，染色质浓密深染。这些细胞多少不等，呈局灶性、多灶性或弥漫性分布（图6-2-40），在多数病例占肿瘤的25%以上。核分裂象一般0～4（平均1.6）个/HPF，个别达7个/HPF，几乎没有非典型核分裂象。绝大多数情况下，细胞核的非典型性在低倍镜下就容易发现，而在高倍镜下才能注意到的轻度核深染或增大，不应该诊断为非典型平滑肌瘤。此外，还可见一些固缩和碎裂的细胞核，类似异常核分裂象。变性和血管纤维素样变伴有慢性炎症并不少见。这些改变常见于妊娠妇女和接受孕激素治疗患者的平滑肌瘤中。
此型肿瘤容易误诊为平滑肌肉瘤。如果非典型平滑肌细胞呈多灶性或弥漫性分布，伴有核分裂象增加（＞个/HPF）；或者出现地图状肿瘤细胞凝固性坏死，则应该诊断平滑肌肉瘤。当肿瘤无坏死，且核分裂在5～个/个HPF不足以诊断肉瘤时，诊断非典型平滑肌瘤应特别慎重，尤其是在弥漫性中-重度细胞异型或有非典型核分裂的肿瘤，可能有复发风险，最好归在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤范畴。需要强调的是，对于所有伴有细胞核非典型性的肿瘤都要广泛取材，建议最少每个厘米取一块，包括与正常子宫交界部位。偶见一种瘤中瘤，子宫平滑肌瘤中含有转移癌细胞，易误诊为非典型性平滑肌瘤。
近半数非典型平滑肌瘤在1号染色体短臂有杂合性缺失，提示1p上可能存在非典型平滑肌瘤的肿瘤抑制基因。有趣的是，与子宫肌层和普通型平滑肌瘤相比，1p-非典型平滑肌瘤的表达与平滑肌肉瘤更相似。
图6-2-40 非典型平滑肌瘤灶状分布的奇异形和多形性肿瘤细胞2.核分裂活跃的平滑肌瘤（mitoticallyactiveleiomyoma）
在普通的平滑肌瘤中（不包括富于细胞的、非典型的或其他亚型），当核分裂达到5～14个/HPF，无细胞非典型性或肿瘤细胞凝固性坏死时，可以诊断为核分裂活跃的平滑肌瘤。增多的核分裂象通常弥漫分布。如果核分裂象是局灶性增加，则可能是某些局部因素刺激所致的反应性增生，如缺血性坏死或黏膜炎症，以及息肉样黏膜下肌瘤出现溃疡时。这种反应性核分裂象增加不能诊断为核分裂活跃的平滑肌瘤。但如果发现非典型核分裂象，则应该重新检查这个肿瘤，以除外平滑肌肉瘤的可能。
核分裂活跃的平滑肌瘤通常较小（2～3cm），几乎所有的病例都小于8cm。因此，较大的平滑肌肿瘤伴有核分裂象增加时应该仔细检查，以寻找其他恶性特征。极少数平滑肌肿瘤的核分裂数＞14个/HPF，即使没有坏死和非典型性，也要高度怀疑恶性。
3.富于细胞性平滑肌瘤（cellularleiomyoma）
此型平滑肌瘤还没有精确的定义，而且相当主观。按照WHO的定义，是指细胞比子宫肌层和普通型平滑肌瘤明显丰富的平滑肌瘤。
大体上虽然肿瘤界限清楚，但是与普通平滑肌瘤的白色、质地坚实不同，呈黄色或黄褐色，质软，均质，与子宫内膜间质肿瘤的外观非常相似。同所有的平滑肌肿瘤一样，质软的平滑肌瘤必须广泛取材，特别是从周边取材。
镜下细胞形态与普通平滑肌瘤相同，从梭形到圆形，但是胞质较少，细胞密度增加，束状排列不甚明显，也没有明显的透明变性和其他变性。在多数富于细胞性平滑肌瘤中，可见特征性的厚壁大血管和裂隙样腔隙。核分裂象较少，一般＜5个/HPF，没有细胞核非典型性。与普通的平滑肌瘤不同，富于细胞性平滑肌瘤常常显示肿瘤细胞不规则局灶性延伸至邻近的肌层。
富于细胞性平滑肌瘤必须与平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肿瘤相鉴别。富于细胞性平滑肌瘤缺少诊断平滑肌肉瘤的其他组织学特征，如凝固性肿瘤细胞坏死、细胞核非典型性以及核分裂活性。
富于细胞性平滑肌瘤与子宫内膜间质肿瘤有时很难鉴别，不仅因为外观非常相似，而且还有共同的镜检，如丰富的细胞和明显的血管，在有些病例还可以见到肿瘤与周围肌层之间的不规则边缘。出现以下组织学特征支持平滑肌瘤的诊断：局部见到富于细胞区与平滑肌肿瘤典型的束状区相移行；大的厚壁血管；与邻近子宫肌层相混合；存在裂缝样腔隙以及没有泡沫样组织细胞。h-caldesmon、desmin、SMA和CD免疫染色有助于鉴别。
此型平滑肌瘤与两个染色体畸变有关：1p缺失和q22重组。是否所有富于细胞性平滑肌瘤都有这些改变以及其他染色体畸变，还需要进一步确定。
4.出血性富于细胞性平滑肌瘤（hemorrhagiccellularleiomyoma）
有时也称为“卒中性的平滑肌瘤”（apoplecticleiomyoma），常见于应用含有孕酮炔睾酮（progestinnorethindrone）的复合型口服激素类避孕药物2～4年的患者以及妊娠妇女。以出血和囊性变为特征。腹痛是最常见的症状。
肿瘤大小1～4cm不等，可见多个出血灶，伴有囊性变。镜下特点是在富于平滑肌细胞的结节内，出现新鲜的星状出血和水肿区。核分裂通常少于2个/HPF，但也可能增加（可达8个/HPF），常位于出血区周围，没有细胞非典型性。常见大小不等的异常血管。
5.上皮样平滑肌瘤（epithelioidleiomyoma）
上皮样平滑肌瘤主要是由圆形或多角形，而不是由普通平滑肌瘤的梭形细胞组成的平滑肌瘤。通常有3个亚型：平滑肌母细胞瘤（leiomyoblastoma）、透明细胞平滑肌瘤（clearcellleiomyoma）、丛状肿瘤（plexiformtumor）。
大体上与普通的平滑肌瘤通常没有明显差别。肿瘤界限清楚，与普通的平滑肌瘤相比，质软，带有黄色，多伴有普通的平滑肌瘤，此时，在几个普通的平滑肌瘤中只有一个上皮样平滑肌瘤。
镜下由圆形或多角形细胞构成，胞质嗜酸性或透明，细胞核圆形，染色质微细，可有单个核仁。细胞排列成带状、索条状、巢状、“印度列兵”样或成排，有时瘤细胞似乎互相黏附在一起，偶尔排列在血管周围，形成血管周细胞瘤样结构。细胞间可见多少不等透明变性的胶原间质。上皮样细胞在很多平滑肌瘤中可以是主要成分，包括静脉内平滑肌瘤病和脂肪平滑肌瘤。
除了上述上皮样平滑肌瘤的特征以外，当肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞质时称为平滑肌母细胞瘤（图6-2-41）；当胞质透明时（含有糖原、脂质或两者均有）称为透明细胞平滑肌瘤（图6-2-42）。实际上，这两种细胞常以某种为主而同时存在，也常见印戒样细胞。超微结构显示，这些透明细胞是经受亚致死性损伤（线粒体和溶酶体空泡化）的平滑肌瘤细胞。丛状肿瘤由小的条带状或小巢状排列的圆形平滑肌细胞构成，胞质略嗜酸性，核皱缩样，无明显的非典型性。肿瘤细胞条带或细胞巢之间有丰富的基质，肿瘤细胞被埋于胶原样基质中。丛状肿瘤多数位于子宫内膜-肌层交界处或肌层内，体积小，有时表现为多发性的显微镜下小灶，即所谓的“丛状小瘤”（plexiformtumorlets）。此型肌瘤中单行排列的平滑肌细胞容易与转移性乳腺癌，尤其是乳腺小叶癌混淆。多发丛状肿瘤可以有浸润性生长，与子宫内膜间质肉瘤相似。
图6-2-41 上皮样平滑肌瘤，平滑肌母细胞瘤型瘤细胞胞质嗜酸性，有部分透明改变图6-2-42 上皮样平滑肌瘤，透明细胞型瘤细胞呈小巢状或小管状排列有些子宫上皮样平滑肌瘤表现为局部浸润、转移和复发，导致患者死亡。如果仔细检查，这些肿瘤常可见随机分布的具有恶性特征的瘤细胞团，如：细胞和核非典型性、异常核分裂、局部和血管浸润倾向。根据这些发现，这类肿瘤应该被视为具有独特临床病理特征的具有恶性潜能的肿瘤。
6.黏液样平滑肌瘤（myxoidleiomyoma）
黏液样平滑肌瘤的特点是结缔组织间质发生广泛的黏液样变性。必须与黏液样平滑肌肉瘤鉴别。由于黏液样平滑肌肉瘤没有或有极少的核分裂象，也容易误诊为黏液样平滑肌瘤，但是前者除了广泛的黏液样变以外，通常呈浸润性生长，有一定程度的核增大和多形性。平滑肌瘤的黏液样间质是由平滑肌结节周围的胶原黏液变性形成的，通常不累及大的厚壁血管（图6-2-43）。在黏液样平滑肌肉瘤中没有这种特征。
图6-2-43 黏液样平滑肌瘤平滑肌瘤的结缔组织间质发生黏液样变性，未累及血管7.伴其他成分的平滑肌瘤（leiomyomaswithotherelements）
界限清楚的子宫平滑肌瘤样肿物中最常见的异源性成分是子宫内膜腺体和间质，称为腺肌瘤（adenomyoma）。可发生于生育期和绝经后妇女，表现为阴道流血或偶然发现，临床上常将其诊断为子宫肌瘤。目前还不清楚这种病变是局灶性腺肌病伴有反应性平滑肌增生，还是真性平滑肌瘤伴有良性异源性成分。腺肌瘤大体所见与典型的平滑肌瘤相似，界限较清楚，可以见到小的（1～2mm）出血灶。肿瘤通常位于子宫肌壁间，也可位于黏膜下或浆膜下。位于黏膜下时可以突向子宫腔，类似子宫内膜息肉，此时最好称之腺肌瘤性息肉（adenomyomatouspolyp），以避免与非典型息肉样腺肌瘤（atypicalpolypoidadenomyoma）混淆。显微镜下有两种亚型，一种是宫颈内膜型腺肌瘤，由宫颈腺体和平滑肌构成，较少见；另一种是子宫内膜型腺肌瘤，较常见。后者是由被覆子宫内膜样上皮的腺体和囊腔，以及其间的内膜间质和平滑肌构成。绝大多数病例上皮和间叶成分没有核分裂活性，但偶尔也可达到5个/HPF。子宫内膜型腺肌瘤绝大多数发生在子宫体，少数发生在子宫颈。偶尔可见平滑肌细胞明显丰富和出现奇异形核。极少数肿瘤中可见灶状性索样区和脂肪组织（腺肌脂肪瘤）。
典型平滑肌瘤中偶尔出现成熟异源性成分，其中最常见的是脂肪平滑肌瘤（lipoleiomyoma）。脂肪平滑肌瘤极其少见，好发于绝经期和肥胖妇女，其特点是肿瘤中出现散在的岛屿状分布的成熟脂肪细胞，可能是平滑肌瘤的脂肪瘤样化生。罕见情况下，脂肪细胞非常丰富以至于形成脂肪瘤。肿瘤常位于子宫浆膜下，切面呈淡黄色，随着脂肪成分的增加颜色变得更黄，质地更软，甚至类似于脂肪瘤的外观（图6-2-44）。镜下：由平滑肌组织混合不同数量的成熟脂肪组织构成，无细胞异型性（图6-2-45）。平滑肌细胞常为梭形，偶尔为上皮样。脂肪细胞主要为成熟脂肪细胞，有时可见不成熟脂肪细胞和明显核异型的脂母细胞。偶尔可见与肾血管肌脂肪瘤相似的软骨分化或不规则动脉血管。血管内脂肪平滑肌瘤也有报道。脂肪平滑肌瘤与平滑肌瘤脂肪变性的区别在于，前者脂质存在于脂肪细胞内，后者脂质存在于变性的平滑肌细胞或组织细胞中。
图6-2-44 脂肪平滑肌瘤肿瘤含脂肪多时，呈脂肪瘤样外观图6-2-45 脂肪平滑肌瘤由平滑肌组织和不同数量的成熟脂肪组织混合构成有的平滑肌瘤伴有灶状或弥漫性的，以小淋巴细胞为主的浸润，可见免疫母细胞和浆细胞，有时有生发中心，称为伴有淋巴组织浸润的平滑肌瘤（leiomyomawithlymphoidinfiltration）。认识此病变的重要性在于与淋巴瘤鉴别。在某些平滑肌瘤中，部分细胞核可以呈栅栏状排列类似于神经鞘瘤。有些在典型的平滑肌瘤中出现上皮样结构，排列成索状、小梁状、巢状或小管状，称为具有性索样结构的平滑肌瘤（leiomyomawithsex-cordlikepattern），但是当这些成分广泛时，应该考虑UTROSCT。少数肿瘤中可以出现造血成分。肌瘤中偶尔出现大量嗜酸性粒细胞，可能是对肿瘤引起的组织损伤的反应，而不是平滑肌细胞产生的趋化因子的作用，其出现似乎没有临床意义。也有极个别肿瘤细胞的胞浆表现为明显的颗粒性改变，文献称之为颗粒细胞平滑肌瘤（granularcellleiomyoma）。伴有骨、软骨和骨骼肌分化的平滑肌瘤也有少数报道。平滑肌瘤的上述形态分化改变较少见，在肿瘤中通常只表现为灶状分布，偶尔也可能以这些独特的形态为主。这些肿瘤的生物学行为是良性的。
来源:中华妇产科学.中册
具有特殊生长方式的平滑肌瘤
平滑肌瘤有很多特殊的和不常见的生长方式，包括弥漫性平滑肌瘤病、血管内平滑肌瘤病、良性转移性平滑肌瘤、播散性腹膜平滑肌瘤病和分割性平滑肌瘤等。
1.弥漫性平滑肌瘤病（diffuseleiomyomatosis）
在临床上是良性的，较少见，是指大量平滑肌瘤性结节局限在子宫内的一种病变。以大量界限不清、大小不等、相互融合的结节累及整个肌层为特点，结节从显微镜下可见到直径2～3cm不等（图6-2-46）。结节切面呈编织状或漩涡状，互相融合。子宫不对称增大，可以巨大，重量可达1kg。融合的结节均由束状排列的良性平滑肌细胞构成，结节界限不清、互相融合，并与周围肌层有过渡。结节中央可见簇状毛细血管，周围绕以玻璃样间质。没有细胞非典型性，核分裂象稀少。
图6-2-46 弥漫性平滑肌瘤病大量相互融合、大小不等的平滑肌瘤结节累及整个肌层此型平滑肌瘤应该与静脉内平滑肌瘤病和低级别内膜间质肉瘤鉴别。弥漫性平滑肌瘤病可以同时伴有子宫旁、骨盆和双侧卵巢受累，偶尔累及结肠系膜。
分子生物学研究显示子宫平滑肌瘤病的每一个结节都是克隆性的，且不同的结节不一定都表现为同样的X染色体失活。这一发现提示，每一个子宫内的肌瘤结节来源于独立的转化事件，弥漫性子宫平滑肌瘤病可能是多发性平滑肌瘤弥漫累及整个肌层。
2.血管内平滑肌瘤病（intravascularleiomyomatosis）
非常少见，是指形态学上良性的平滑肌累及静脉管腔，又称静脉内平滑肌瘤病。如果血管腔病变仅仅是显微镜下所见并且局限于原发性平滑肌瘤内，则称为平滑肌瘤伴有血管浸润（leiomyomawithvascularinvasion），一般认为它们是良性肿瘤而没有复发的危险，可能是某些血管内平滑肌瘤病的前驱病变，也可能是某些良性转移性平滑肌瘤的起源。血管内平滑肌瘤病出现超出平滑肌瘤范围以外的血管浸润，80%扩散到子宫外，进入盆腔静脉，偶尔沿下腔静脉进入心脏。典型子宫平滑肌瘤中出现的HMGA2调节异常和简单的染色体畸变也见于血管内平滑肌瘤病，但是与血管浸润有关的分子机制尚不清楚。静脉内平滑肌瘤病的起源还不甚清楚。最初认为该病变起源于血管平滑肌，目前多数学者认为该病与普通型子宫平滑肌瘤有关。免疫组织化学标记和细胞遗传学分析也提示静脉内平滑肌瘤病起源于子宫。
血管内平滑肌瘤病表现为子宫增大，子宫肌壁可见孤立的或多发的肿物，典型的在肌层静脉内形成蠕虫样肿物，肿物切面质韧、坚实（图6-2-47）。子宫旁血管内也可见蠕虫样栓子。镜下见平滑肌瘤以外的组织中静脉内有平滑肌瘤生长（图6-2-48），但不累及动脉。有时仅见静脉内有平滑肌瘤生长，一般不超出血管外，但在肺部有可能见到血管外病变。血管内肿瘤常呈分叶状或裂隙状，类似典型的平滑肌瘤，许多病例可以出现水肿和玻璃样变。大多数类型的平滑肌瘤（富于细胞性、上皮样、黏液样、奇异型或脂肪平滑肌瘤等）均可以表现为血管内生长，偶尔还出现内膜成分。
静脉内平滑肌瘤病应该与平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤鉴别。与平滑肌肉瘤的区别是缺乏核分裂活性、非典型性和凝固性坏死。与子宫内膜间质肉瘤是其平滑肌免疫表型。有的病例可伴有远处实质（如肺）转移。
图6-2-47 血管内平滑肌瘤病子宫肌层血管内可见多个蠕虫样肿物图6-2-48 血管内平滑肌瘤病平滑肌瘤以外的血管内有平滑肌瘤生长3.良性转移性平滑肌瘤（benignmetastasizingleiomyoma）
良性转移性平滑肌瘤极少见，其特点是患有典型子宫平滑肌瘤的妇女，出现子宫外多发性平滑肌瘤性结节（如在肺、纵隔、腹膜后淋巴结、骨和软组织等部位）。组织学上，“转移性”病灶由形态学良性的增生性平滑肌细胞组成，没有核的多形性、坏死和明显的核分裂象。其发病机制和生物学行为还有争议。细胞遗传学分析显示，良性转移性平滑肌瘤中有1q和22q，有的还显示1p或13q缺失和6p重组。尽管其生物学行为特殊，仍然应该被视为平滑肌瘤的一种独特亚型，因为目前的形态学标准不能确认原发的肌层肿瘤恶性潜能（平滑肌肉瘤），即使有肺转移。近来有些研究提示，良性转移性平滑肌瘤可能是多发的或者是生长缓慢的子宫平滑肌肉瘤。有些病例可见良性子宫平滑肌瘤有血管内浸润。有学者对肿瘤进行了细胞遗传学分析，结果提示，良性转移性平滑肌瘤和典型的子宫平滑肌瘤没有共同的起源，而与静脉内平滑肌瘤病有关。这些瘤结节可以采用手术治疗或激素治疗。
4.播散性腹膜平滑肌瘤病（disseminatedperitonealleiomyomatosis）
播散性腹膜平滑肌瘤病是罕见的疾病，表现为大量平滑肌瘤结节遍及腹膜和网膜表面，子宫浆膜面、输卵管和卵巢也可以受累（图6-2-4）。
图6-2-4 播散性腹膜平滑肌瘤病大量平滑肌瘤结节遍及腹膜和网膜表面此病多见于生育期女性，偶尔见于绝经后妇女。播散性腹膜平滑肌瘤病与高水平雌激素有关。除了妊娠以外，有报道氯米芬治疗和产生雌激素的卵巢粒层细胞瘤与其中某些肿瘤的发生相关。它们通常是偶然被发现，易与播散性腹腔恶性肿瘤混淆。根据每一个肿瘤都是小的平滑肌瘤可以做出正确诊断。
播散性腹膜平滑肌瘤病一般具有良性的临床过程。平滑肌瘤结节可以持续存在，或于手术后十几年复发，少数可以自行消退。
分子生物学研究表明，播散性腹膜平滑肌瘤病时所有的瘤结节都具有同样的X染色体失活，强烈提示这些肿瘤起源于单一转化事件，而且全部是由同一个结节衍生而来。
5.分割性平滑肌瘤（dissectingleiomyoma）
也称绒毛叶状分割性平滑肌瘤（cotyledonoiddissectingleiomyoma）或Sternberg瘤，是非常少见的亚型，具有奇特的肉瘤样外观。大体上表现为大的外生性，蕈样、多结节或息肉样肿物，从子宫壁延伸到阔韧带或盆腔、腹腔。肿瘤边界不规则，界限不清楚（图6-2-50）。充血明显时肿瘤外观呈胎盘样（图6-2-51）。这种外观是由于几种生长方式共同作用的结果，包括：浆膜下生长、分割性生长和结节周围水肿变性。由于具有奇特的肉瘤样外观，此型肿瘤常需要作术中冷冻切片诊断。尽管肿瘤具有子宫肌壁内和肌壁外成分，但偶尔也可见到肿瘤仅位于肌壁内或仅位于肌壁外。
图6-2-50 分割性平滑肌瘤由子宫角向外生长的肿瘤，呈分叶状，伴黏液变性图6-2-51 分割性平滑肌瘤肿瘤外观呈胎盘样镜下为良性平滑肌束构成的大小不等的结节，结节之间是明显水肿并富于血管的纤维结缔组织（图6-2-52）。也可以表现为各种平滑肌瘤的细胞形态，如富于细胞性、上皮样等。若肿瘤细胞出现上皮样分化则归类为不能确定恶性潜能的平滑肌瘤。此瘤通常没有明显的核非典型性、核分
裂活性和凝固性坏死。
有些平滑肌瘤可以同时表现出若干种少见的生长方式，如绒毛叶状、静脉内平滑肌瘤病和（或）水肿变性，这种“绒毛叶状水肿性静脉内平滑肌瘤病”诊断较困难。
图6-2-52 分割性平滑肌瘤平滑肌结节之间明显水肿，血管丰富6.水肿性平滑肌瘤（hydropicleiomyoma）
水肿性平滑肌瘤的临床特征与典型平滑肌瘤相似，其大体和镜下特征是在典型平滑肌瘤的基础上，伴有局部水肿液蓄积（水肿变性），有多少不等的胶原（玻璃样变性），有时还有明显的黏液样变性。这些非细胞区在肿瘤内有各种形式的分布，可以表现为弥漫性、结节周围性或其他方式。当水肿区分布于小的平滑肌细胞巢周围时，形成特征性的结节周围无细胞区，与静脉内平滑肌瘤病相似。水肿区延伸到平滑肌瘤以外的区域时，可以形成类似黏液样平滑肌肉瘤的图像。当水肿广泛时，可使平滑肌瘤的结构消失。这些间质改变常伴有大量厚壁血管，以至于不像平滑肌瘤。认识上述变化，并结合黏液染色和内皮细胞抗原的免疫组化染色有助于诊断。最重要的是与静脉内平滑肌瘤病或黏液样平滑肌肉瘤鉴别。
7.子宫平滑肌瘤合并妊娠
（1）发生率：子宫肌瘤可与妊娠同时存在，其发生率约占平滑肌瘤的0.5%～1%，约占妊娠的0.3%～7.2%。
（2）子宫肌瘤与妊娠的关系：肌瘤是否影响受孕，与肌瘤生长部位有关。此外，子宫肌瘤的发生与雌激素有关，患者常伴有卵巢功能失调，合并子宫内膜增生，也可导致不孕。子宫肌瘤合并妊娠，其流产率高达50%～70%，同时可使产科并发症增加，可导致产道梗阻，发生难产。
（3）妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠期由于血循环增加，肌瘤也随之增大，核分裂象易见，还常常发生红色变性、梗死、淤血等继发性改变。
来源:中华妇产科学.中册
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