自然流产专题三后天性子宫异常

子宫内膜息肉是良性的子宫内膜局部生长过度。子宫内膜息肉通常是在子宫异常出血和不孕症作检查时发现。在不明原因不孕症妇女中，16.5%~26.5%通过宫腔镜能检查出子宫内膜息肉。在有子宫内膜异位症的不孕妇女发生率较高达到46.7%，而在复发性流产的妇女较低为0.6%~5%。子宫内膜息肉诊断的金标准是宫腔镜检查，宫腔镜检查还可在直视下同时作息肉切除。

对复发性流产患者如无其他原因解释，通常应考虑宫腔镜下息肉切除术。不明原因不孕症的妇女可因子宫内膜息肉切除而得到改善。

尽管在复发性流产的妇女中子宫内膜息肉常见，但治疗的作用尚未被研究证实。如果复发性流产的其他原因已被排除，是有理由做宫腔镜子宫内膜息肉切除术的。可以采用经宫颈的锐刮匙施行子宫内膜息肉切除，但最好在宫腔镜直视下作息肉切除。这样可以避免对周围子宫内膜的损伤，并能保证息肉被完全切除。

子宫腔内粘连是因为子宫内膜受到损伤,其肌层与相对应的子宫壁发生粘连所引起。之前最常见的情况是对易受损伤的妊娠子宫的子宫搔刮。子宫感染也可引起子宫腔粘连，特别是生殖道结核，伴有半数以上病例子宫腔闭合。宫内瘢痕可干扰正常的植入过程，且与流产有关。在有复发性流产史的患者中，宫腔粘连更常见。宫腔镜检是诊断子宫腔粘连的金标准，有子宫腔粘连的妇女其生育后果都很差。

在子宫粘连分类的最大研究中，观察了子宫粘连程度与治疗后妊娠结局的关系。这个研究报道，轻度粘连的妇女足月妊娠率是81.3%中度粘连是66.0%，重度粘连是31.9%。这表明足月妊娠率与宫腔粘连的严重程度成负相关。

子宫肌瘤是常见的子宫良性疾病，被认为是最常见的后天性子宫解剖异常。多数子宫肌瘤患者无临床症状。

子宫肌瘤常见的临床表现有月经过多、盆腔疼痛、膀胱和肠道因压力而有功能障碍、不孕症和复发性流产。有5%~10%的不孕妇女有至少一个子宫肌瘤，在不孕妇女中的1%~2.4%患者子宫肌瘤是唯一的病因因素。子宫肌瘤引起不孕症有多种可能的机制。这些包括:慢性子宫内膜炎、异常的血管形成、子宫收缩性增强和异常的局部内分泌类型，所有这些都可干扰精子运送和胚胎着床。

对于复发性流产患者黏膜下肌瘤的处理，在排除复发性流产的其他可能原因之后，应尽早作手术切除，且最好选择宫腔镜手术。肌瘤的大小和部位是影响今后妊娠成功的两个参数。目前，似乎浆膜下肌瘤没什么影响，但肌瘤直径达到5~7cm以上的浆膜下肌瘤才会影响到生育结果。壁间肌瘤对生育结局的影响仍有争论。如果直径4~5em没有侵占到子宫内膜的壁间肌瘤也可认为对生育相对无害。因此，目前建议作肌瘤切除的是压迫子宫腔的壁间肌瘤和明显降低妊娠率的黏膜下肌瘤。

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