治痛漫谈答三问

一．小针的布针思路

小针的布针思路，小针的刺激性小，一般我们考虑整体治疗，没有必要说今天我扎一个部位，明天扎一个部位，应该一下把所有的部位全部都扎到，才能够迅速的起到作用，并且可以两三天重复一次，病人的接受度也比较高，你的操作如果速度比较快的话，疼痛并不是很明显。如果操作速度慢，可能病人接受度会有明显下降。整体怎么去考虑，比方说我们就用膝关节疼痛来做相应的分析，其他的部位基本上也是相似的，而膝关节疼痛我们要分它是不是屈伸功能，活动功能正常。如果活动功能正常的，膝关节局部有明显压痛的，我们就要考虑对髌下、内收肌结节、内收肌、耻骨结节、阔筋膜张肌的髂骨边缘附着，还有就是髂骨的上下缘的位置，再有就是腰骶后部的治疗，这样能够迅速的缓解症状，让病人起来就感觉比较舒服。另外我们还要考虑足踝的问题，有的时候膝关节内侧疼痛和附骨窦有关系，还有有的和踝后脂肪垫有关系，我们如果查到了压痛一并处理一下就可以了。如果膝关节局部没有压痛，关节活动功能又正常，但是有主诉痛的这种情况，我们就不在膝关节上针刺，然后在两端寻找。一个是查足踝，还有一个就是查一查腰臀内收肌这些位置，找到比较硬的地方或者有压痛的地方，我们去针刺就可以了。很多的时候如果你病人量比较大，没有办法去做太细致检查，你就可以这些部位通通的扎一扎。如果你平时时间比较宽裕的话，就可以在给病人查一查体，一个是能提高自己的侦察水平，还有一个就是需要扎的部位，可能就会减少。

如果你匆忙没有办法去做细致查体的时候，你可以用你的手去摸病人的软组织张力是不是高，如果高的话你就给他刺激刺激也没关系，因为不是太疼。另外一个就是鹅足痛的问题，一般来讲，如果鹅足有压痛，我们局部就要做相应的小针刺激，如果没有压痛，我们要考虑内收肌阔筋膜张肌的髂骨边缘附着处，然后缝匠肌的髂前上脊附着的部位，腰骶后部臀大肌的髂骨边缘附着部分，还有就是胸腰段。如果这个病人表现出来单纯的一个膝关节内侧间隙疼痛，并且有压痛，我们就一个是局部的针刺，还有一个我们想还是向两端考虑，要考虑什么附骨窦考虑收肌结节、内收肌的耻骨结节附着处，包括阔筋膜，还有腰骶后部，这样你就很顺理成章的把这一个屈伸功能，正常的膝关节疼痛基本部位你就思考到了，如果这些扎了以后效果都不是太好的话，你还要考虑是不是有腹壁瘢痕，还有有没有项平面的损害，有的时候有项平面损害，会影响下肢的运动轨迹会出现膝关节的疼痛，再有屈伸不正常的，我们要对髌周做相应的刺激。如果有腘窝痛，我们在腘后皮下的浅筋膜层用小针刺激也能够相应的改善很多症状，如果这些效果还没有明显表现出来的话，在髂胫束上边我们也可以进行相应的针刺刺激，包括对大腿内侧浅层的缝匠肌走行的位置，包括股薄肌走行的位置，我们可以去对他的筋膜层做相应的针刺刺激，会迅速的改善症状，比单纯的附着点治疗要明显得多。就是对小针治疗的一个整体思路，其他包括比如说肩痛的，我们要考虑肩局部、颈椎、腰骶、臀旁这些位置。

二．腰椎侧弯与腰腿疼的关系

另一个问题就是腰椎侧弯的问题，腰椎侧弯和腰腿疼的关系，我们要考虑腰椎侧弯形成的因素。

腰椎侧弯形成的因素有这么几种，一个是腰骶后部的骶棘肌的损害，它引起的保护性痉挛会出现同侧弯，同侧腰痛同侧弯这么一个状态，我们摸起来骶棘肌比较硬，这个时候往往没有臀腿痛，一般表现出以腰痛为主。但如果它同时存在了深层损害损害又不是特别严重的话，会有臀腿痛的情况出现，但表现出来并不是太严重，并且我们坐同侧的就是患侧的脊柱侧弯的时候，会有下肢症状的明显，但是腰痛会有明显减轻的这么一个情况。这个就是说它有明显的椎间孔周围的问题，我们在做同侧弯的时候，它出现腿疼的症状明显，但是腰疼明显缓解这么一个情况。

如果是臀旁侧损害引起的一个脊柱侧弯，它表现出来我们看到的应该是健侧弯。健侧弯也就是说比如说左侧臀旁侧损害，它的脊柱段，因为骨盆是向左侧倾斜，腰五也向左侧，然后他会表现出向右侧的侧弯状态，腰四以上向右侧侧弯，这个时候就会表现出一个疼痛侧和弯曲侧不一致的一个状态，这种状态出来我们在诊断的时候，一般来讲都会有臀腿痛出现，同侧臀腿痛出现。如果这种臀腿痛出现以后，我们在做脊柱侧弯试验的时候，我们同侧弯可能在做患侧弯的时候，可能他没有明显的腰痛，或者臀腿痛或明显减轻这种情况都可能会出来，再有我们在评价的时候可以看站立位的骨盆边缘的状态，也能够得到一定的支持。

另外一个就是内收肌引起的脊柱侧弯，往往是一个向同侧弯曲的这么一个状态，因为内收肌可以引起骨盆的一个最侧倾斜，然后他会表现出同侧弯曲，同侧的腰部深层压力增加，出现同侧的腰痛或者纯粹腰疼腿痛的情况。这个时候我们在做同侧的脊柱侧弯的时候，就会出现臀腿痛的加重，就类似于腰部深层损害或者椎管内损害引起的这种侧弯试验阳性的状态。我们看到这种状态以后，一个是看看骨盆的位置，高低的变化，再有一个就是我们可以做内收肌的压痛刺激内收肌结节的强刺激推拿以后，我们再做的话，很快就会把症状缓解掉。这就和内收肌有关的一侧。

再有就是冈下三肌引起的侧弯，这种侧弯往往在胸段表现得非常明显，并且多发生于胸挤乱的右侧凸，也就是向左弯曲。因为右侧的冈下三肌出现损害的几率相对比较大，这个时候我们在检查的时候就不要单纯局限于腰臀腿了，他表现出来是以颈肩部的活动功能或者症状明显一些，但是也会有一部分人因为冈下三肌的损害，导致了胸腰段的旋转，出现腰丛分布区的症状，出现腰疼腿痛，这种腰疼腿痛和脊柱侧弯试验没有必然的联系。也就是说我们做脊柱侧弯的时候，它不会有加重，也不会有减轻，会有明显的上段侧弯明显，而下段侧弯的曲度并不会太大这么一个状态。

另外一个就是腰部深层或者椎管内损害引起的脊柱侧弯，一般表现出来健侧弯，也就是说左侧疼往右侧弯曲这么一个状态，他会表现出我们在做左侧弯曲的时候，左侧的腰臀腿痛明显加重，并且患者可以给你指出他的腰部深层疼痛的发出位置，这个时候我们就知道它是存在着椎间孔周围的，存在侧隐窝的位置的深层的刺激症状，或者是存在椎管内的刺激症状造成的，他会表现出臀腿痛的表现来。一般来讲能够引起脊柱侧弯引起的臀腿痛，和他的侧弯方向还是有一定的关系的，不过我们要去相应的检查，才能够找到它的规律。因为我们不知道腰骶部臀旁侧内收肌或者肩背部或者是腰部深层肌，哪一部分损害臀腿痛，我们分析起来就比较困难。这个是脊柱侧弯的问题。

三．肩痛的诊疗

再有一个就是今天提到的肩痛的问题，肩痛的问题确实是对于我们从业时间不长，或者银质针操作时间不长的人来说，会有这种现象，还有些细节问题，可能我们从事了10年8年的银质针操作，有的时候也不能把它完全的处理掉，需要一段时间的修复才能好。这里边就有几个方面我们要考虑一下，一个是肩部的静息痛，也就是说他会表现出以休息位或者夜间发作明显的，我们一定要排查是不是有肺或者是肩部的肿瘤，这些问题排查以后再进行相应的分析。

静息痛这种情况，一般来讲排查其他疾病以后，软组织问题我们考虑就是有关节盂或者肱骨头的皮质下水肿，这种皮质下水肿来源于肩部的周围组织的紧张引起的关节高压力出现的应力性水肿，这种应力性水肿的来源直观问题就是肩袖肌肉的紧张。肩袖肌肉紧张可以是原发于局部的，也可以是颈部深层软组织损害刺激，脊神经后支反馈给臂丛引起的。再有一个就是颈部深层损害，可能是受胸脊柱段，腰脊柱段，腰骶后部，臀旁侧内收肌或者附骨窦损害引起的，我们要考虑的位置相对来讲就会多一些。这个是和静息痛有关的，当然有一部分静息痛，尤其是对臀旁侧的重视程度不够，我们会把肩痛的问题给忽视掉。这个是和静息痛要考虑的位置比较多。

第2个就是肩膀睡下的时候，压到下边它就痛，我们要考虑的问题一般有两个，一个问题就是说我们在压肩膀的时候会产生一个肩胛骨的向后内的移动，这种后内移动势必拉伸前锯肌，拉伸前锯肌的时候会如果有腹外斜肌的损害，有臀旁侧损害就会导致前锯肌的紧张度增高，它也同样会诱发冈下肌的紧张，出现相应的症状。

再有一个就是肩胛骨边缘三边孔四边孔发出部分的发出神经的位置，比如腋神经或者是肩的肩胛外侧神经的分布的地方，如果受到挤压，同时又有大小圆肌，又有肱三头肌的炎性刺激，都可能会造成肩部疼痛，但是他的肩部疼痛主要表现出来是肩头部的疼痛或者是腋后线位置的疼痛，这个是和压制疼痛有关系的。

另外有一种疼痛就是三角肌损害造成的桡神经浅出部分的挤压着神经浅出部分，在三角肌的三角肌粗隆的后缘位置，在这个位置桡神经检出以后会发出一个浅支，分布到肘和前臂外侧皮，叫前臂外侧皮神经，它如果受到炎性刺激，在它周围同样会有很多的，在他出口部位同样有很多的感觉神经末梢会引起相应的肩外侧的症状，会也会出现肩头痛，并且还会还有可能会出现肘外侧痛或者是前臂外侧痛的情况。我们要考虑三角肌损害的问题，因为三角肌是比较浅表的，肌肉不受压力影响，所以他的损害往往不表现出明显疼痛症状，我们要考虑一下。

另外一个就是不压着肩膀的时候痛，压着的时候到不痛，这我们一般要考虑颈深层的问题，颈部深层有损害，因为我们侧卧位的时候，枕头的高度决定了我们神经根周围的软组织受刺激的状态，神经根周围这些软组织如果你是在侧卧位躺着的时候，头向上弯曲的动作就会造成颈深层压力增加，而把它放到下边压住，压到下边的时候，颈部因为有向上弯曲的动作，会使颈深层关节处关节打开也会减少肩痛的情况，所以一般来讲会表现出不压着痛的这么一个状态。

另外一个最常见的状态就是抬肩痛，往往会伴有肩的外展活动功能障碍，抬肩痛一般表现出肩前肩外侧和肩后侧疼痛。肩前痛表现出的位置往往是在喙突的位置或者肱骨小结节的位置。因为我们在运动的过程中，如果冈下肌小圆肌的损害出现，就会导致我们冈下肌也同时紧张，但同时我们肱骨头在进行内旋转运动的时候，也就是说肱骨内旋运动的过程中，如果这些肌肉同时紧张，会导致它的摩擦力增加，也就是说肱骨头滚动速度会加快。肱骨头滚动速度加快以后，会对肩前的关节囊产生碾压，造成肩前痛，还有一个它会波及到旁边的肱骨小结节，出现肩胛下肌的相应的损害症状，或者是相应刺激症状出现这种小结节处的疼痛。

另外大圆肌损害对于喙突部附着的胸小肌有一定的平衡调节的刺激作用。所以长期的大圆肌损害会导致喙突痛得出现，所以喙突痛得出现，我们要查着肩胛下角，看看这个位置的压痛明显不明显。另外冈下肌也同样可以引起症状来，他只不过表现的没有大圆肌更明显而已。

肩外侧痛，表现出来如果没有任何功能障碍，只有单纯肩外侧痛，并且我们找不到压痛的话，一般考虑是颈部的软组织损害，或者是腰部软组织损害诱发的一个神经根的刺激症状出现的一个疼痛，如果伴随明显的肩外侧疼痛的症状，我们还要考虑冈下三肌的损害引起的腋神经的刺激症状，或者是因为冈下三级损害造成肩部周围肌肉整体紧张引起的肱骨大结节撞击肩峰的情况，也会出现肩外侧痛，就肩峰下滑囊的水肿，在影像学上往往会伴随冈上肌腱的断裂的情况，或者是毛糙的情况。再有就是肩后侧痛，抬肩的肩后侧痛，手不能摸背，这种状态也是和冈下三肌损害有必然的联系的。我们再从冈下三级的局部向周围延伸，找到引起冈下三肌紧张的因素是因为局部的软组织粘弹性紧张，还是因为神经的敏感度增高，出现的应激性痉挛，出现这种痉挛状态，诱发加重肩部的症状，这样就可以去分析它疼痛的位置。

再有一个后伸外展，也就是说我们在向后外侧投掷东西的时候，后外侧出现的一个肩前的疼痛，往往会表现出喙突部位的疼痛，这个时候和肘外侧的旋后肌的损害有关系，因为旋后肌损害可以导致肱二头肌短头腱长头腱的应用。长头腱在投掷动作里边不会受到拉伸，而短头腱会受到拉伸，出现相应的疼痛。另外因为肘外侧的损害可以引起肱二头肌紧张的同时，还会造成长头在结节间沟里边的摩擦的摩擦力增加，也同样会产生肩外侧痛，所以我们要查肘外侧的问题。肘外侧的紧张度与肘内侧有相应的关系，如果我们手工工作多的话，还要考虑肘内侧，看看有没有引起肩前痛的因素，也有一部分会引起肩前痛。

另外一个问题就是肩膀抬起来不疼，放下就疼，这种状态一般来讲都和臂丛神经的刺激症状有关系。臂丛神经在受到前中斜角肌的刺激以后会产生相应的症状，所以我们要考虑内收肌的损害颈深层损害、胸腰段损害，乃至于腰骶后部损害造成的这些症状。需要综合去考虑的。

另外一个问题就是我们在针刺操作的时候，会发现有一部分人我查了其他位置都没有制约，就肩部有问题，我扎了为什么没有效果？在我们进行肩部针刺的过程中，很多人都会犯同样的错误，就是说我扎一次病人就好，你看看《软组织外科学》宣老被扎了多少次？5次，针，他的这种刺激力度都扎那么多，你扎个一次两次就想让他好，那是不可能的。

再有就是我们把疼痛治掉了以后，肩关节活动功能障碍一般来讲都遗漏了一个部位，这个部位就是盂下结节和盂下结节偏外侧的位置，也就是说肩关节囊的腋下腺窝的位置，这个位置往往因为肩关节内压力增加造成的滑液的一个分泌增多到这个位置流淌聚集，然后吸收炎性细胞在这个位置聚集，使肩关节囊粘联，是一个很典型的冻结肩的症状，也就是说我们把肩部周围的软组织都治的没有疼痛了，没有炎症了，但是这个位置的黏连你没有刺开，你也解决不掉肩部疼痛的问题。

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