I期低危型子宫内膜癌是否需要切除淋巴结
作者：冯兆亿温宏武
选自：中华妇产科杂志年4月第51卷第4期第-页
子宫内膜癌是常见的女性生殖系统恶性肿瘤,在美国及我国的北京、上海等地区,其发病率已经位于妇科恶性肿瘤首位。由于大多数子宫内膜癌患者早期即出现阴道异常流血等典型症状,在临床早期得以诊断,国际妇产科联盟(FIGO)年手术病理分期为I期患者的比例很高,国内外数据显示,占73.1%~73.7%[1]。对于I期子宫内膜癌的治疗方法,美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议行子宫全切除和双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术,若存在高危因素者,加行腹主动脉旁淋巴结切除[2]。但是,I期低危型子宫内膜癌患者是否需要切除淋巴结存在较大争议,不同国家、不同临床中心、不同医师在治疗上存在较大差异。本文就I期低危型子宫内膜癌是否需要切除淋巴结进行阐述。一、I期低危型子宫内膜癌的概念对于I期子宫内膜癌危险度的分型,一般分为低危型和高危型,也有学者分为低危型、中危型和高危型。文献中报道,I期低危型子宫内膜癌需同时满足如下条件:FIGO手术病理分期为I期、肌层浸润深度1/2、病理分级为G1或G2、病理类型为子宫内膜样腺癌、肿瘤直径2cm。如有以下1项即为I期高危型子宫内膜癌:FIGO手术病理分期为Ia期且病理分级为G3、病理类型为子宫内膜浆液性乳头状癌或透明细胞癌、肌层浸润深度≥1/2、肿瘤直径≥2cm[3-5]。二、术前临床分期I期的低危型子宫内膜癌的淋巴结转移率关于术前临床分期I期的低危型子宫内膜癌的淋巴结转移率,不同文献报道的数据有差异。Hirahatake等[6]报道,Ia期子宫内膜癌的盆腔淋巴结转移率为8.6%、腹主动脉旁淋巴结转移率为2.5%。Mariani等[5]回顾性分析了例I期低危型子宫内膜样癌行盆腔淋巴结切除术患者的临床病理资料,入组标准:病理分级为G1或G2、肌层浸润深度1/2、术后未见子宫外肿瘤病灶,结果显示,其淋巴结转移率为5%。Zhang等[4]回顾性分析了—年收治的例临床分期为早期(病灶局限于子宫)的子宫内膜癌患者的临床病理资料,所有患者均接受了子宫全切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除术,结果显示,其淋巴结转移率为3.9%;多因素分析显示,肌层浸润深度≥1/2和淋巴脉管间隙浸润(LVSI)阳性是淋巴结转移的独立危险因素;如果除外这两个危险因素,淋巴结阴性的预测值为97.3%、特异度为89.1%。也就是说,对于临床分期为早期、肌层浸润深度1/2、无LVSI的患者,淋巴结阴性的预测值高,结果可靠。Wang等[1]对—年收治的例接受分期手术的子宫内膜样腺癌患者进行回顾性分析,当不考虑淋巴结病理检查结果的情况下,诊断为FIGO(年)手术病理分期Ia期例,而加入淋巴结病理检查结果后,仅有4例(2.5%)之前考虑Ia期的患者升级为IIIc期。因此,对于术前考虑临床分期为I期的子宫内膜癌患者,术后发现或者真正出现淋巴结转移的概率很低。三、I期低危型子宫内膜癌淋巴结切除与否对预后的影响同样是基于SEER资料进行的回顾性研究也得到了类似的结论。年,Chan等[8]分析了SEER资料中—年间的例I~IV期子宫内膜癌患者的临床病理资料,对于I期低危型子宫内膜癌患者,是否切除淋巴结、切除淋巴结的数目均对患者的5年疾病特异性生存时间和相对危险度无影响,因此,作者认为,对于I期低危型患者,淋巴结切除并未使患者的生存获益。于年,Mell等[9]分析了SEER资料中—年间的例I期和II期子宫内膜癌患者,结果发现,对于I期低危型子宫内膜癌患者,未行淋巴结切除组比行淋巴结切除组子宫内膜癌所致的病死率降低,两者间差异有统计学意义。其他中心的回顾性研究也得到类似的结论。Todo等[10]回顾医院和北海道癌症中心的例因子宫内膜癌行盆腔淋巴结切除或盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除的患者,结果显示,I期低危型子宫内膜癌患者中,两种淋巴结切除方式的患者其总体生存时间、无瘤生存时间均无明显差异。年,Huang等[11]回顾性分析了—年间中国台湾两个医学中心的例子宫内膜样腺癌患者,Ia期共例,其中行淋巴结切除术例,未行淋巴结切除术例,结果发现,两者的5年疾病特异性生存率分别为97.8%和98.7%,两者比较,差异无统计学意义,因此,作者认为,对于Ia期子宫内膜样腺癌的患者,淋巴结切除并未使患者的生存获益。一些学者通过随机临床试验来探讨早期子宫内膜癌是否需切除淋巴结。年,Benedetti等[12]进行了1项随机临床试验,将—年间术前临床分期为I期的子宫内膜癌患者例,随机分为行盆腔淋巴结切除组(例)和未行盆腔淋巴结切除组(例),淋巴切除组的5年无病生存率和总生存率分别为81.0%和85.9%,未行淋巴切除组分别为81.7%和90.0%,两组分别比较,差异均无统计学意义。因此,虽然行盆腔淋巴结切除可以帮助明确手术病理分期,但对于患者的5年无病生存率和总生存率无益处。
年,由英国、南非、波兰、新西兰医师组成的子宫内膜癌治疗研究组(AStudyintheTreatmentofEndometrialCancer,ASTEC)
进行了1项多中心随机对照研究,将例术前病灶局限于子宫体的子宫内膜癌患者随机分为标准术式组和标准术式+淋巴结切除组,中位随访时间为37个月,结果发现,对于早期子宫内膜癌患者,淋巴结切除并不延长其总生存时间和无复发生存时间[3]。
一些学者提出,对于术前考虑I期低危型的子宫内膜癌患者,可采用术中大体标本观察和冰冻切片病理检查的方法评估,若仍为低危型,可不切除淋巴结。Bell等[13]报道,对于术前考虑为I期低危型的子宫内膜癌患者,采用该方法术中评估仍为I期低危型者不切除淋巴结,其5年总生存率为95.8%,病死率、复发率均很低,并且术后并发症发生率仅为2.8%,但有5.0%的患者因术后病理检查显示有高危因素而行辅助放疗。四、淋巴结切除的并发症盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除存在手术时间增加、大血管或神经损伤、输尿管或肠管损伤、淋巴囊肿形成、下肢淋巴水肿、肠梗阻等风险[14-15]。文献报道
因妇科恶性肿瘤行系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除导致的肠梗阻发生率为8%~50%[15]。Fujita等[16]对例因妇科恶性肿瘤行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除的患者进行了随访,结果发现,术后肠梗阻的发生率为12.9%,其中行子宫广泛性切除+腹主动脉旁淋巴结切除组的肠梗阻发生率(10.5%)明显高于仅行子宫广泛性切除组(3.4%)。Fagotti等[17]对51例子宫内膜癌患者进行前瞻性研究发现,50%的患者行腹主动脉旁淋巴结切除后出现肠梗阻,其中10.7%的患者行腹主动脉旁淋巴结切除后出现严重肠梗阻。Konno等[18]回顾性分析了2个医疗中心的子宫内膜癌患者,其中例行盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除,例仅行盆腔淋巴结切除,结果发现,两者的淋巴水肿发生率均很高(分别为23.2%和28.3%),行盆腔+腹主动脉旁淋巴结切除患者的轻度及中度肠梗阻的发生率(10.5%)明显高于行盆腔淋巴结切除者(2.9%)。Achouri等[19]回顾性分析了88例因妇科恶性肿瘤行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除的患者,结果显示,术后31例(34.5%)发现有症状的淋巴囊肿,10例(11.4%)发生下肢水肿。31例术后淋巴囊肿患者中,15例仅有肿胀感无需治疗,16例有严重的症状,包括膀胱压迫感、输尿管压迫、囊肿内容物感染、不全肠梗阻导致的腹胀。因此,作者认为,妇科恶性肿瘤相关的淋巴结切除术后并发症发生率高,应严格掌握淋巴结切除的指征。Biglia等[20]回顾性分析了2个医学中心的例因妇科恶性肿瘤行淋巴结切除的患者,结果显示,下肢水肿和神经并发症的发生率为36%,进一步分析发现,下肢水肿和神经并发症的危险因素包括淋巴结切除数量和辅助放疗。样本量较大的回顾性研究也得到类似结论。
Dowdy等[21]回顾性分析了—年间接受手术治疗的例子宫内膜癌患者的资料,通过筛查临床相关指标发现,盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术是术后30d严重并发症发生的独立预测因素,多因素分析显示,盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除显著增加医疗花费。Yost等[22]回顾性分析了美国梅奥诊所—年接受手术的例子宫内膜癌患者的资料,其中例存活的患者接受了问卷调查,例(47.0%)患者发生淋巴水肿;多因素分析显示,淋巴结切除术是下肢淋巴水肿的预测因素;生命质量评分发现,有淋巴水肿的患者生命质量下降。Beesley等[23]对例子宫内膜癌患者进行了3~5年随访,13%的患者在随访中诊断出淋巴水肿,进一步分析发现,淋巴水肿的主要危险因素为淋巴结切除的数量,其他危险因素包括辅助放疗、化疗、使用非甾体类抗炎药物。当淋巴结切除数15个合并2个或3个其他危险因素时,淋巴水肿的绝对危险度50%;当淋巴结切除数15个合并0个或1个其他危险因素时,或者淋巴结切除数6~14个合并3个其他危险因素时,淋巴水肿的绝对危险度为30%~41%;当不切除淋巴结或淋巴结切除数1~5个不伴其他危险因素时,淋巴水肿的绝对危险度8%。
综上所述，权衡利弊对I期低危型子宫内膜癌患者没有必要常规行淋巴结切除术。实际上,在FIGO的妇科肿瘤临床实践指南中,对低危型子宫内膜癌(分化好、肌层浸润深度1/2)未推荐包括盆腔及腹主动脉淋巴结切除的全面分期手术[24]。国内由中华医学会妇科肿瘤学分会制定的子宫内膜癌诊治指南中也指出,对于病理分级G1、子宫内膜样腺癌、肌层浸润深度1/2、子宫颈管间质无受累的患者,可不切除淋巴结[25]。鉴于临床I期低危型子宫内膜癌因淋巴结转移率低、切除淋巴结后对预后改善不大、切除淋巴结增加并发症的风险且增加经济负担,因此建议,I期低危型子宫内膜癌不必常规切除淋巴结。
参考文献：略
想看看魏丽惠、吴小华、刘继红、沈丹华这些妇科肿瘤专家们的精彩点评吗？中科白癜风医院十一周年庆北京治疗白癜风的有效方法
