盆腹腔外子宫内膜异位症
作者：郝敏，贾彦红
来源：《子宫内膜异位症诊疗新进展》
一、消化道子宫内膜异位症
骨盆外子宫内膜异位症最常累及消化道，通常影响肠的邻近生殖器官的部分。约占子宫内膜异位症女性的5%。
1.巨检肠壁增厚为该病的特点。有时肠壁环形狭窄，类似于结肠癌，当有明显的肌性增生时，这种子宫内膜异位症通常是独特的。肠壁增厚区域呈白色且有弹性，有时肉眼可见小的、囊性腔（如图2-6）。这种肠壁缺乏见于癌的沙粒感、瘢痕及不规则舌状浸润。黏膜通常是分离的。如果出现结肠出血，则被认为是由于月经期间肿胀的子宫内膜异位症组织，导致黏膜撕破造成的。病变累及直肠时，直肠阴道隔增厚，与子宫后壁粘连，可形成包块。Coronado等发现，84%病人有子宫直肠陷凹处肿块，其中57%与直肠固定。Bailey等也发现，术前最常见体征是子宫直肠陷凹处和子宫骶骨韧带处肿块，及直肠壁与子宫直肠陷凹粘连，这可通过双合诊检出。直肠狭窄时，直肠指检能发现狭窄，周围还有一圈组织明显变厚。
阑尾内膜异位症常在手术时偶尔发现，也有在月经时出血，引起腹膜刺激而产生急性阑尾炎样症状。阑尾尖部常有小的黑色小结节出现。
2.镜检无特异表现，病灶中可见内膜腺体和间质。
图2-6肠道子宫内膜异位症有明显的肌性增生时，肠壁增厚区域呈白色且有弹性，有肉眼可见小的、囊性腔。
二、泌尿道子宫内膜异位症
泌尿道子宫内膜异位症占子宫内膜异位症总数的2%～4%，是盆腔外子宫内膜异位症的第二常见部位，最易累及膀胱和输尿管。
1.巨检膀胱的内膜异位多见于它的表面，常在膀胱反折腹膜处，是盆腔内膜异位的一部分。少数累及膀胱的肌层及粘膜。肿块界限清楚，形态随月经周期而不同，在行经前，肿块是透明紫蓝色的隆起，状似葡萄，可有出血，行经后病变变小，呈黄色。
输尿管壁内膜异位症常引起泌尿道的阻塞，形成输尿管积水及肾盂积水。
2.镜检异位病灶中可见内膜腺体和间质。
三、胸腔子宫内膜异位症
胸腔子宫内膜异位症包括胸膜内异症和肺实质内异症。胸膜内异症主要表现为患侧肺压缩。
肺内子宫内膜异位症极罕见，只有约1/3的人能得出病理组织学诊断，因异位内膜反复出血，典型的病理组织结构被破坏而难以发现。
1.巨检支气管镜检查发现红紫色、触之易出血的粘膜下小斑块，有时在气管内可见陈旧性血块。
2.镜检肺泡内发现含铁血黄素细胞或血细胞等出血证据即可诊断为肺内子宫内膜异位症。
四、盆腹腔外子宫内膜异位症
1.下生殖道子宫内膜异位症
下生殖道的内膜异位症通常具有以下两个特点：①病灶多属表浅部位；②多与该处的组织损伤有关。
（1）外阴内膜异位症
病灶常发生于会阴撕裂处、会阴切开的疤痕处及前庭大腺切除的伤口处。
①巨检病灶较小时，肉眼看不见，但可扪及触痛小结节；可随月经周期改变，经前期及行经期增大，月经后缩小。随着病灶发展，可见多发的暗红色小泡高出于皮肤表面，病灶可呈楔形肿块，宽基底，肿块内可见蓝色的小囊肿，充满稠厚的暗红色液体。
②镜检镜下可见内膜组织，内膜腺体由较多的纤维结缔组织分隔。
（2）阴道内膜异位症
分为原发性及继发性两类。原发性阴道内膜异位，多半由于内膜种植于阴道壁的损伤处，如阴道撕裂、会阴切开手术及全子宫手术后阴道顶疤痕处，在罕见的情况下，可经淋巴管及血管播散的途径。继发性引导内膜异位是异位内膜组织侵入后陷凹及直肠阴道隔延展至阴道壁，病灶常在后穹窿。继发的常较原发多见。
①巨检肉眼可见一个或多个压痛的结节，呈红色或暗蓝色。有时其表面上皮溃烂脱落形成糜烂面，发生继发感染。也可生长为内摸样息肉，手术后不久发生者则常常误诊为阴道顶的肉芽组织。
②镜检镜下可见内膜组织多伴随出血，有白细胞浸润，呈浸润性生长者可有内膜的功能性表现。
阴道的子宫内膜异位症必须与阴道腺病鉴别。腺病通常累及黏膜。如果在黏膜下区域，则经常仍有与黏膜的连接。也会出现子宫内膜型间质。相反，子宫内膜异位症通常位于壁的深处，腺的周围具有子宫内膜性间质，并且经常由区域性未受累的肌壁与阴道粘膜分隔。
（3）宫颈子宫内膜异位症
可分浅表和深部两类。浅表子宫内膜异位症与宫颈组织的损伤有关，如宫颈活检、激光、修补等。
①巨检病灶在宫颈的表浅粘膜下，常呈圆形、略有突起，红色或暗蓝色，数毫米直径大小，很少大于5mm；有些像出血的潴留囊肿，有些则呈斑块状隆起；小病灶平时不易看见，但在经前期变深、突出并增大。病灶损伤后可以发生溃疡。
②镜检可见麟形上皮下有内膜组织，伴出血及白细胞的浸润，被覆麟形上皮常菲薄且有破碎。在取宫颈组织作活检时，最好用锐刀将病灶取下，一般的宫颈活检钳子取下的组织破碎，内膜组织可以被挤出而看不到。
深部子宫内膜异位可以使后陷凹或直肠阴道隔内膜异位的延展或是子宫腺肌病的一部分，异位内膜从骶骨韧带处或子宫体的肌层向下伸展侵入宫颈的深部。原发的较为罕见有时病灶行成囊肿，充满陈旧血液。
2.腹部切口内膜异位症
常深藏于皮下肌肉或筋膜中，呈固定的硬结，触之有痛感，皮肤表面可无特殊表现。腹部切口子宫内膜异位症属于特殊部位的子宫内膜异位症，随着剖宫产率的上升，腹部切口子宫内膜异位症的发病率逐年上升，足月剖宫产腹部切口子宫内膜异位症的发生率为0.03%～0.40%，一般认为是在剖宫产手术时，肉眼难以发现的子宫内膜碎片，散落在腹部切口，并种植于其上造成的。腹部切口处有硬结或肿块，绝大多数肿块与月经密切相关，经前及月经时肿块增大疼痛加重，经后疼痛缓解而且肿块缩小。
3.脐部子宫内膜异位症
脐部子宫内膜异位症并不罕见。
①巨检脐部蓝色小结节，单个或多发性。月经时增大，疼痛，并可溃破，岁月经有周期性出血。
②镜检内膜组织分散或呈小岛状分布，伴有出血。
4.淋巴结子宫内膜异位症
该处子宫内膜异位症发生率较低，但可表现为腹膜非常广泛的受累，偶尔在子宫肌层淋巴管中见到子宫内膜细胞。当出现于结肠周围淋巴结时，容易将子宫内膜异位症误认为是转移性肠腺癌。与子宫内膜型间质相关的子宫内膜型上皮一起在淋巴结中出现，容易作出诊断。偶尔，间质可以蜕膜化，尤其是，当患者妊娠或接受运通类制剂疗法时。更常见的是，盆腔或主动脉旁淋巴结可以出现内衬浆液性或子宫内膜样型上皮的腺体（见图2-7）。
图2-7淋巴结子宫内膜异位症
5.圆韧带及腹膜鞘状突内（努克管）内膜异位症
①巨检表面可见暗红色或蓝色小点，有时可形成独立小结节，其中不仅有内膜组织而且有平滑肌组织。内膜异位结节可以发生在韧带的腹膜内部分，也可以发生在腹膜外部分或努克管处。在腹股沟处扪及肿块，肿块随月经期而有变异。
②镜检病灶中可见到内膜组织，但有时仅能见到纤维囊性结构，充满血液，而找不到内膜组织，这时临床症状是很重要的诊断依据。
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