子宫内膜病变超声诊断
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女性怀孕的解剖基础包括卵巢、输卵管、子宫，而子宫内膜是怀孕后胚胎着床发育的基础。生育期子宫内膜的病变往往是引起不育的原因之一。
子宫内膜病变是妇科常见病之一，其临床表现相似，多为月经异常或阴道排液，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查亟待解决的问题之一。
一、子宫内膜病变超声检查
（一）探测途径
1、经腹探查
第一个方法是经腹探查。使用了探头是3-5MHz，也就是说平时常说的低频探头。做妇科超声需要喝很多的水，憋尿，这是因为膀胱适度的充盈，可以推开盆腔的肠管，减少肠管气体对超声检查的影响。此外，膀胱内的尿液在超声上表现为无回声，这是一个很好的透声窗。那是不是憋的越多越好呢？肯定不是。因为膀胱的过度充盈，可以使子宫病变受压变形，容易造成病变的误诊或漏诊。憋多少合适呢？我们认为只要超声能够清晰地显示出子宫底就可以了。
2、经腹探查不便之处
此外，经腹探查还有一个不方便的地方，那就是后屈子宫的内膜往往经腹探查时显示不清。为什么呢？这是因为超声声速的方向是从前往后，通过皮肤，经过膀胱到达子宫。而后屈的子宫恰好是宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与声速正好平行。因此，这时内膜往往显示的不太满意，边界不清。
（二）探测途径
1、经阴道超声优点之一
第二种检查方法是经阴道超声，使用的探头频率高于经腹超声，大约5-10MHz。经阴道超声分辨率、清晰度均明显优于经腹超声，它能更清晰地显示出内膜，观察内膜结构，是否存在肿物，观察内膜回声是否均匀。有文献报道，经阴道超声测量内膜厚度与病理的新鲜标本测量结果差距不超过5mm-1cm。因此我们可以说，经阴道超声测量内膜的厚度，它的可靠性是毋庸置疑的。经阴道超声还能够很好地显示出内膜与子宫肌壁的分界，观察是否边界完整、清晰。
2、经阴道超声优点之二
当存在肿物时，它可以判断肿物是否侵犯了肌层，侵犯的程度以及侵犯的范围。此外经阴道超声还可以避免了患者充盈膀胱的不适。这样它就更适应于绝经后以及老年妇女这种膀胱充盈比较困难的患者。此外经阴道超声还可以避免肥胖者对经腹超声的影响。
3、经阴道超声局限性
当子宫肿物较大，超过7cm的时候，不建议做经阴道超声检查。这是由经阴道超声探头频率较高、穿透力有限、检查深度不够来决定的。
此外，中位子宫在经阴道超声检查时内膜显示不清，是因为超声声速的方向是从前向后，而中位子宫在经阴道超声检查时也表现为宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与超声声速平行。
未婚、月经期以及阴道炎症也限制了经阴道超声的使用。
二、正常子宫内膜
（一）月经期（1-4d）
随着卵巢内分泌的周期性改变，子宫内膜也随之发生变化。首先是月经期，也就是月经周期的第1-4天，由于月经血的排出，在这个时期子宫内膜比较薄，而且回声不均，可见强回声。
（二）增殖期（5-14d）
第二个期为增殖期，也就是月经的第5-14天，即卵泡期，在这个期间卵巢分泌雌激素，并且随着卵泡发育的逐渐成熟，内膜分为增殖早期和增殖的中晚期。在增殖早期内膜还比较薄，回声比较低。到了增殖的中晚期，随着内膜腺体和间质的增生，内膜功能层回声逐渐减低，表现为两条带状的低回声，而中间的宫腔线以及两侧的内膜基底层仍表现为三条强回声，这就是典型的三线征。
（三）分泌期（15-28d）
最后一个时期为分泌期，也就是月经的第15-28天。在卵巢排卵以后形成了黄体，黄体分泌黄体素及雌激素。内膜发生分泌性的变化，内膜的功能层腺体内粘液和糖原发生聚积。因此功能层的内膜回声由增殖期的低回声逐渐转变为强回声，随之三线征也逐渐变得模糊，最后消失。而内膜表现为均一一致的一团强回声，但是与基层的分界依旧很清楚。有时还能在子宫内膜的周围见带状的低回声。这个时期的子宫内膜明显增厚，但是依旧小于1.4cm。
（四）绝经后
此外，绝经后子宫也是正常的生理期内膜。绝经以后子宫体积明显缩小，内膜也相应地萎缩、变薄，呈细线状，三线以及内膜功能层较为模糊。但是内膜回声还是均匀的，并且与子宫基层的分界还是很清楚。部分绝经后的子宫，可以伴有宫腔内的少量积液。绝经以后正常的子宫内膜厚度，不应该超过0.5cm。
(一)子宫畸形
子宫畸形的发病率为0．1％～1．0％，子宫畸形常致不孕、不育。临床上以双子宫、双角子宫或纵隔子宫最为多见。畸形子宫的内膜和肌壁往往发育不良，宫腔狭窄，血供不足。这些因素都不利于受精卵种植，因而不易妊娠。超声检查子宫畸形最好选择在月经前期，因为此时子宫内膜较厚，便于观察宫腔形态。若有少见的畸形，不典型声像图或伴有复杂的畸形情况下，必须仔细观察，并配合超声监护下探查官腔或采用声学造影、碘油造影等手段以明确诊断。
1．双子宫超声见左右两个子宫图像，两个宫腔均见内膜回声。横断面可见两个子宫体呈“蝴蝶状”，并可见双阴道、双宫颈。
2．双角子宫声像图见宫底部增宽，中间有一切迹，形成左右各一突起的马鞍状，两角内可见子宫内膜线。宫颈、宫体正常。
3．纵隔子宫子宫横径呈增宽图像，内膜回声分左右两部分。若两部分内膜延续至宫颈，为完全纵隔子宫。两部分内膜在宫腔中部或下部汇合则为不全纵隔子宫。
(二)子宫内膜息肉
子宫内膜息肉是由子宫内膜的腺体及纤维间质发生局限性的增生而形成的，它是一个带蒂的瘤样病变，它并不是一个真正的肿瘤。内膜息肉形态可以不规则，圆形、椭圆形，可大可小，大的甚至可以充满整个宫腔，它也可以发生于任何年龄，育龄期、绝经后妇女都可以发生。如果内膜息肉的蒂较长，有时甚至可以脱入宫颈甚至阴道。子宫内膜息肉的患者部分没有任何症状，是在常规体检中发现，有的表现为月经量增多，经期延长，或者是绝经后出血。
声像图表现:子宫内膜息肉的超声表现包括以下几点：首先宫腔内可以看到一个圆形或者是椭圆形的肿物，回声呈中强或者是低回声，以中强回声较为多见。由于宫腔内存在一个东西，因此内膜的形态不太对称，两侧的宫腔线被推移分离，包绕于肿物的两侧，而肿物与宫腔线的分界非常的清晰。当内膜息肉的蒂较长的时候，息肉可以脱入至宫颈管或者是阴道内，这个时候超声诊断起来有一些难度。
此外，彩色多普勒血流也能提供一些信息，通过彩色多普勒血流我们可以看到，从肌层发出一个条状的血流穿入息肉内，而血流的方向能够帮助我们判断息肉的来源。子宫内膜息肉的超声表现需要和黏膜下肌瘤以及不全流产后的残留组织进行鉴别。
(三)粘膜下肌瘤
子宫肌瘤是生育年龄妇女的常见病，中青年妇女中，约20％的妇女患有子宫肌瘤。子宫肌瘤可能影响生育，国外学者报道例不育妇女，30％与子宫肌瘤密切相关。子宫肌瘤中生长在子宫腔内的粘膜下肌瘤最易导致不孕症的发生，这犹如在宫腔内放置了一只球形的宫内节育器(IUD)，妨碍生育。肌瘤表面的子宫内膜缺血、坏死、萎缩，不利于受精卵着床。
声像图表现肌瘤呈中等强回声团块向子宫粘膜面生长，突入宫腔内。宫腔增大变形，呈“分离征”。
(四)子宫内膜炎
细菌侵入子宫内膜可引起子宫内膜炎发生，内膜水肿、充血，内膜坏死时伴脓性分泌物，可形成溃疡，并蔓延至肌层形成炎性病变，从而造成宫腔粘连。宫腔粘连使宫腔变形或输卵管开口处阻塞而致不孕。
声像图表现
①子宫增大，肌层增厚，内部回声减弱。可见散在的无回声区和点状强回声；
②子宫内膜肿胀增厚、回声增强，伴有不规则的无回声区；
③宫颈管粘连时可见宫腔分离，内为无回声区及散在的光点或斑片状回声。
(五)子宫内膜结核
子宫内膜结核致使子宫内膜受到不同程度的破坏。最后代之瘢痕组织，可使子宫腔粘连变形、缩小，引起不孕。
声像图表现
①子宫内膜显示不规则，与子宫肌层分界不清；
②内膜可见不规则无回声区及呈点状、斑片状强回声。有明显钙化时，斑片状强回声后方可伴声影。
(六)子宫内膜增殖症
子宫内膜增生肥厚可发生在生育期和绝经期妇女。多见长期无排卵患者．单纯的子宫内膜增厚系因雌激素活性增加所致，病理检查可见子宫内膜增厚、增生呈囊腺样。内膜厚度可达6～20mm，有报道可达40mm。
声像图表现：子宫内膜异常增厚，宫腔内见梭状强回声，其内可见点状、斑片状强回声或散在小暗区。边界整齐，与肌层分界清楚。
(七)子宫内膜异位症
子宫内膜异位症系子宫内膜(包括腺体和间质)植在子宫腔以外的其他部位所造成的一种病变。内膜异位于子宫体肌层时为内在性子宫内膜异位症或子宫腺肌病；异位于盆腔内组织如卵巢、子宫韧带处时，为外在性子宫内膜异位症或盆腔子宫内膜异位症。后者较多见，尤以卵巢最为常见，约占80％，可形成卵巢子宫内膜样囊肿。该症已经成为不孕症常见病因之一。异位的子宫内膜可因月经来潮时反复长期的经血刺激，可使纤维组织增生造成粘连，影响输卵管的蠕动和伞端的检卵功能而引起不孕。
声像图表现
1．子宫腺肌病
①子宫均匀性增大呈球形；
②子宫内膜线居中或稍偏前，宫体回声不均匀，肌壁内见散在的小低回声区或无回声区及点状强回声相混杂；
③动态观察，经期子宫增大更明显，小囊暗区也增大；
④若为腺肌瘤，子宫可呈不规则增大，内可见稍强或稍低的光团回声，边界欠清晰，后方衰减不明显。
2．卵巢子宫内膜样囊肿(巧克力囊肿)
①在子宫角旁或在子宫直肠窝处探及到圆形或椭圆形的囊肿无回声区；
②囊肿壁增厚，边界模糊，内壁欠光滑；
③根据囊内回声不同，声像图可分为五种类型，即单纯囊肿型、多囊型、囊内均匀光点型、囊内团块型、混合型；④囊肿一般中等大小，可随月经周期而变化。
（八）子宫内膜癌
子宫内膜癌的发生病因不是很清楚，可能与雌激素的刺激有关，与子宫内膜增生过长有关，因为不典型增生即是癌前病变。子宫内膜癌患者临床症状包括月经周期紊乱，经期延长，经量增多或者是绝经后的阴道不规则出血。
1、分型
子宫内膜癌可以分为弥漫型和局限型。弥漫型是指内膜癌组织侵犯了大部分的内膜或者是整个宫腔。但是这种内膜癌它比较少的侵犯肌层。而局限型内膜癌是指病灶局限于局部的内膜，多见于宫腔的底部或者是宫角处，但是局限型内膜癌很早就累及肌层。
2、超声表现
（1）早期表现
在内膜癌的早期，内膜癌的病灶比较小，表现为内膜可有不规则的增厚，回声不太均匀，但由于没有肌层的浸润，这个时候的内膜癌与肌层分界还比较清晰。病变早期子宫也无明显的增大，肌层不受累，所以也没有明显的回声改变。但是随着肿瘤的生长，逐渐向肌层发生浸润的时候，内膜和肌层的分界也变得不清。子宫可以增大，肌层受侵犯，因而回声不均，变得紊乱。当病灶比较大的时候，由于内部发生缺血坏死，这个肿物的内部可以表现为回声不均。
（2）晚期表现
当内膜癌的晚期肿瘤病灶累及了浆膜或者是宫旁结构的时候，子宫的轮廓也变得不清。彩色多普勒血流可以看到病灶内，病灶和肌层的交界处血管增宽、血流信号增多，而血流分布比较紊乱。探测一下频谱我们可以发现，为低阻动脉频谱，阻力低于0.5。
