子宫角部妊娠病例报道及文献综述
[摘要]子宫角部妊娠(简称宫角部妊娠或宫角妊娠)较为常见，因无典型的临床表现，易误诊、误治，引起严重后果。本文对2例宫角部妊娠患者的诊治过程进行报道，并对相关文献进行综述。以期提高其诊断的准确率，个体化把握治疗方案，保证临床安全及改善生殖健康水平。
[关键词]子宫角部妊娠；手术治疗；保守治疗
子宫角部妊娠是指受精卵种植在子宫宫腔角部（发生率约1.5%）与输卵管间质部（发生率2%~3%）的妊娠，为特殊部位的异位妊娠，临床上较为常见。因其本身的临床及解剖特点，二者易于混淆而误诊误治。不少文献中对此概念亦不明确，国外常将宫角妊娠与输卵管间质部妊娠定义为一类。子宫角部血流丰富，为子宫、卵巢动、静脉血管交汇处，妊娠期血供增加，一旦发生破裂出血，严重者可危及患者生命。本文作者自年至医院、东南大学医医院、医院共处理百余例子宫角部妊娠，现就其中2例（一例输卵管间质部妊娠，一例宫腔角部妊娠）的诊治过程进行报道，并对相关文献进行综述，以期提高大家对子宫角部妊娠的临床认识，减少误诊误治，保证临床安全，改善生殖健康水平。
1.病例报道
病例一：患者李某某，35岁，因“停经53天，下腹痛2小时”入院。平素月经规律，7/30天，量中，无痛经，LMP：.01.16，于2小时前出现下腹痛，持续性，遂来我院急诊，行妇科B超示早孕（右宫角部妊娠？）盆腔积液（血？）。急诊以“宫角妊娠？”收入院。生育史：1-0-2-1，年外院剖宫产一次，年左输卵管异位妊娠行手术治疗，年11月外院人工流产1次。查体：T36.4℃，P80次/分，R19次/分，BP/71mmHg，神志清楚，痛苦面容，头颅无畸形，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺听诊无异常，腹部稍隆起，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，宫颈举痛，宫体压痛，右侧附件压痛，未触及宫角突出，左侧未触及异常。辅助检查：-03-10，本院经阴B超检查示：子宫后位，体积增大，实质回声均质，宫腔内探及一个妊娠囊，大小约2.4*1.9*2.1cm，内见卵黄囊回声，见胚芽，见心管搏动，偏于右侧宫腔，接近宫角。右卵巢大小约4.1*2.6cm，左卵巢大小约3.7*1.8cm，盆腔内探及不规则液性暗区，范围约3.3*1.9cm，内见细密光点飘浮，B超诊断：早孕（宫角妊娠？），建议进一步检查；双侧附件区未见明显异常回声；盆腔积液（血？）。初步诊断：宫角部妊娠？入院后行后穹窿穿刺，抽出约3ml不凝血；查血常规Hbg/L，较入院前无降低，心电监测显示生命体征平稳，与患者及家属沟通，拟行诊断性刮宫备剖腹探查。静脉麻醉B超引导下行清宫术，清出组织物约25g，见绒毛样组织，B超下妊娠囊消失，术中出血约10ml；15分钟后B超复查宫腔内无明显异常，右侧宫角处无明显血肿，盆腔积液未见增多。与家属沟通后暂不行剖腹探查，若出现腹腔内活动性出血或生命体征不稳定等再行剖腹探查术，家属同意并签字，返病房。给予宫缩剂促子宫收缩止血及抗生素预防感染等治疗，密切注意腹痛、阴道流血及生命体征。术后一小时，患者自诉下腹痛明显，阵发性，伴肛门坠胀感，测血压：88/54mmhg，脉搏80次/分钟，复查血常规：Hb85g/L,诊为“宫角部妊娠破裂，休克”，在全麻下剖腹行右侧宫角妊娠物清除术+右宫角成形术+大网膜粘连分解术。探查盆腹腔见：右侧宫角膨大，表面见一破裂口约１.５cm，伴活动性出血，汹涌，内含绒毛样组织及凝血块，盆腹腔积血及血凝块共约ml，右侧圆韧带外侧移位，左输卵管及左卵巢外观正常，右卵巢远端输卵管外观正常，大网膜与前腹壁粘连。术中失血约50ml，尿量ml，补液ml，输注悬浮红细胞4u及冰冻血浆ml等抗休克、防感染等治疗，监测生命体征。术后诊断：右侧输卵管间质部妊娠破裂，休克，贫血，大网膜粘连。术后病理示：宫腔内容物：绒毛；宮角：绒毛。术后第７天，腹部切口甲级愈合，痊愈出院。
病例二：患者刘某某，32岁，因“停经71天，B超发现宮角妊娠1天”入院。患者平素月经规律，6/30天，量中，无痛经。LMP：.02.24，于3月14日行胚胎移植术，4月9日阴道少量流血，来我院B超提示:宫内妊娠,相当于5w+5d，可见卵黄囊，胚芽，心血管搏动，宫腔积液。后于我院肌注黄体酮保胎治疗4天，阴道流血停止。5月4医院B超提示：宫腔内见孕囊回声，CRL8mm，未见胎心，突向右侧宮角，其旁肌层略向外突出，距浆膜面最薄处约4mm，提示：宮角妊娠可能，（如孕50天），胚停。于5月5日我院就诊，血β-HCGmIU/L，以“宮角部妊娠、稽留流产？”收入院。现无腹痛及阴道流血，二便正常。既往体健，否认心肝肾病史，否认“结核，肝炎”等传染病史，否认外伤及输血史，年于外院行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术，无药物过敏史，否认家族及遗传性疾病史。生育史：0-0-1-0，年“稽留流产”行清宫术。查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP/72mmHg，神志清，精神好，头颅无畸形，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚式，阴道：畅，宫颈：光滑，无举痛，宫体：前位，增大如孕40+天，无压痛及摇摆痛，宫角不突出，双侧附件未及异常。初步诊断：1.宮角妊娠，2.稽留流产？。入院后完善相关辅助检查，行盆腔MRI检查示：子宫腔内右宫角见类圆形囊状混杂信号影，符合宫角部妊娠表现。给予米非司酮50mgbidpo治疗，于服药第4天复查B超示：宫腔偏右侧见一孕囊回声，位置与用药前无改变，于服药第5天自觉下腹坠痛，重，阴道流血量增多，排出蜕膜样组织物，阴道B超提示：子宫内膜回声欠均，宫腔偏右侧稍高回声团，约2.3*1.6cm，宫颈口处见4.0*3.0cm混合性回声团，双附件未见明显异常；后自行排出完整绒毛样组织，停用米非司酮，给予米索前列醇等促进子宫收缩及对症支持治疗。次日复查B超示：子宫内膜厚0.8cm，子宫右侧宮角见约0.4cm局灶性血流丰富区，可记录到滋养层血流频谱，双附件未见异常；血β-HCG.0mIU/L。患者阴道流血量少，无腹痛，于5月12日痊愈出院。
2.讨论
2.1子宫角部妊娠的病因:与其它异位妊娠相似，子宫角部妊娠的确切病因及发病机制尚不明确，可能为炎症、手术等导致宫腔及输卵管异常，解剖及生理结构功能发生改变，影响了受精卵的正常运行、着床，使其在子宫角部种植。近年来，随着人工流产、清宫、异位妊娠等宫腔及盆腹腔手术增加，致子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症等发生率增高，导致受精卵不能如期到达宫腔，并在正常子宫内膜部位种植；输卵管手术及辅助生殖技术应用的增加等也成为宫角部妊娠发生的高危因素，本文所报道的2例子宫角部妊娠即有宫腹腔手术操作史，但临床观察亦有1/3左右未见高危因素。
2.2子宫角部妊娠的诊断：目前接受的诊断标准如下：停经后腹痛，阴道流血伴子宫不对称性增大；直视下发现子宫角一侧膨大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在宫角部；符合上述任何一项即可考虑宫角部妊娠。由于后两点需手术证实，故临床上早期诊断子宫角部妊娠较困难，容易误诊。如病例一出现腹痛，剖腹探查术中见：右侧宫角处膨大，伴有圆韧带外侧移位，表面见一破裂口约1.5cm，伴活动性出血，汹涌，内含绒毛样组织及凝血块。子宫角部妊娠的辅助诊断如下：（1）超声是子宫角部妊娠的主要诊断方法，但由于传统超声技术及经验的限制，误诊率高，早期妊娠B超误诊率约50%，中晚期妊娠及双胎妊娠时误诊率更高。宫腔角部与输卵管间质部难于区分，亦常常误诊为正常宫内妊娠。本文报道的两例即未仅通过超声确诊。据报道三维超声(3D)、断层超声显像(TUI)技术对于宫角妊娠的诊断有重大意义。（2）有文献认为，腹腔镜检查为诊断子宫角部妊娠的金标准，尤其是对于输卵管间质部妊娠，表现为子宫不对称性增大，一侧宫角膨隆外突，圆韧带移至其外侧方。但其为创伤性检查，限制了其广泛的诊断应用。（3）宫腔镜在子宫角部妊娠的诊断治疗上亦有其独到的优势，在超声监护下，能明确子宫腔角部妊娠的位置和大小，可观察到宫腔内粘连程度，真实完整的反映患者宫腔内的情况，并与输卵管间质部妊娠相鉴别，有利于经阴道清除宫腔角部妊娠，避免了无谓的盆腔探查手术，保证了子宫的完整性，避免了远期并发症。适用于临床症状及超声图像不典型而高度怀疑子宫角部妊娠，放弃本次妊娠的患者。（4）盆腔MRI可协助诊断，但费用较高，在B超不能确诊，患者无明显的腹痛、阴道流血，要求保守治疗，有生育要求的患者可据此明确诊断。病例二就利用盆腔MRI明确为宫腔角部妊娠后行药物保守治疗成功，避免了盲目的手术治疗及相关的损伤及并发症。
2.3子宫角部妊娠的鉴别诊断：子宫角部妊娠在临床上易与宫内妊娠、残角子宫妊娠、滋养细胞疾病及不全流产等相混淆。尤其是子宫腔角部妊娠误诊为正常宫内妊娠行人工流产时，易于不全流产，出血，子宫角部穿孔，血肿形成。与滋养细胞疾病在病史、临床表现、妇科检查、HCG水平、超声及盆腔动脉造影检查亦有类似，尤其是异位葡萄胎及滋养细胞肿瘤时，可通过超声、HCG水平及滴度变化、盆腔MRI、胸部X线检查、病理化验等相鉴别。
2.4子宫角部妊娠的治疗：子宫角部妊娠的治疗方案因其为子宫腔角部妊娠或输卵管间质部妊娠而不同，力求个体化选择方案，损伤最小，保持生殖器官的完整，争取早诊断，早监测，早治疗，减少并发症。
2.4.1手术治疗：既往的宫角部妊娠多行宫角楔形切除或子宫次全切除等。现在对胚胎尚存活者，术前可先用米非司酮或甲氨蝶呤治疗；β-HCG无增长，或有所下降时手术；拟诊为子宫腔角部妊娠，放弃妊娠者，可行B超或腹腔镜、剖腹直接监测下清宫，或宫腔镜下清宫，并做好腹腔镜或开腹探查准备；拟诊为输卵管间质部妊娠或清宫、药物治疗失败者，则行腹腔镜或剖腹探查术。（1）在生命体征平稳或病灶未出现破裂、大出血之前可行腹腔镜手术，适用于输卵管间质部妊娠，腹腔镜技术娴熟者，对于宫腔角部妊娠者则不宜；我们处理十余例，安全、有效、未中转开腹；（2）如患者已出现腹腔内大出血或休克表现，或考虑盆腹腔有严重粘连，或腹腔镜手术术中出血较多者，均应尽快行剖腹手术，我们处理几十余例，安全、可靠，尤其适用于输卵管间质部妊娠；（3）如病例一所示，B超监护并不能完全避免清宫术中子宫穿孔、腹腔内出血的发生，腹腔镜或剖腹直视下的监护更直接更安全，尤其对于子宫角部的大包块、活胚胎或中期妊娠者，以避免严重并发症的发生，减少患者不必要的损失；（4）子宫动脉栓塞、化疗作为宫角部妊娠术前治疗的辅助方式，为宫角部妊娠的治疗提供了一个新的选择，可提高B超监视下清宫的安全性，减少了患侧宫角切除及术中出血量；（5）对于技术娴熟者，宫腔镜检查及电切是子宫角部妊娠安全、有效的诊断、治疗方法，有很好的临床应用价值，我们亦借助于宫腔镜与超声进行过宫腔角部妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别诊断。但年varlEsch等报道，子宫内膜电切术明显增加了异位妊娠的概率，亦同时增加了子宫角部妊娠的复发率，因此子宫内膜电切术后应严格避孕，限制了其应用；（6）如病例一，子宫角部妊娠误诊为宫内妊娠清宫或诊为宫腔角部妊娠行超声引导下清宫术，易于不全流产、出血、子宫穿孔、宫壁血肿或误诊为滋养细胞肿瘤，此种情况我们亦诊治十余例；（7）亦有宫内孕合并宫角妊娠手术后顺利足月分娩的报道。
2.4.2观察与保守治疗：早孕期的子宫角部妊娠，患者血hCG值较低或下降，包块小，尚无临床症状者，如病例二所述，用米非司酮、米索前列醇保守治疗，使胚胎坏死脱落，经阴道完全排出，单纯用药物保守治疗即可成功，尤其适用于子宫腔角部妊娠，共二十余例；加用MTX等，亦适用于部分输卵管间质部妊娠，有四十余例保守治疗成功，避免、减少了手术的并发症，并保证了子宫的完整性，此应为最理想最完美的方案。观察、保守治疗过程中出现腹痛加剧，阴道流血增多，生命体征不稳定，应考虑到子宫角部妊娠破裂的可能，及时手术治疗，避免严重并发症的发生。对于不孕症患者，子宫腔角部妊娠是一个两难选择，亦处理近十例，继续妊娠有可能为漏诊的输卵管间质部妊娠而发生异位妊娠破裂，或至中期妊娠流产后发生出血或子宫破裂，或晚期妊娠分娩时发生出血、胎盘滞留、胎盘植入、子宫破裂等，致子宫切除，甚至危及患者生命。输卵管间质部妊娠漏诊，误诊为宫内妊娠而致异位妊娠破裂大出血者亦不乏几例，改进超声技术，提高超声及临床医师的诊断水平，亦为所盼。
2.5随访：观察生命体征，行超声、HCG检查，直至恢复正常。有生育要求的妇女，未破坏子宫角者，建议治愈至少半年后再妊娠；子宫角破坏者，建议两年后妊娠。宫腔镜检查、HSG、宫腔超声造影可评价子宫的完整性，观察子宫内膜及宫腔内病变情况，对子宫完整性的评估起了很大的作用。告知患者再次妊娠有发生异位妊娠、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。无生育要求的妇女，建议严格避孕。
综上所述，子宫角部妊娠的诊治重点在于宫腔角部妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别，早期诊断，特别是子宫破裂前明确诊断，个体化选择治疗方案，力求保持生殖器官的完整。超声作为首要的诊断方法，尚需掌握其诊断要点，减少误诊漏诊。
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