经验之谈针刀后侧入路治疗颈椎病
针刀后侧入路治疗颈椎病
针刀后侧入路治疗颈椎病的可行性和安全性。方法以其棘突中点连线为后正中线，上、下小关节突外缘为边线，两侧上、下位椎板重叠内缘交点相连为横线，分别测量横线、边线至后正中线的距离以及小关节突的宽度。在尸体上距后正中线旁开10mm处垂直插入针刀达相应间隙椎板后缘，固定针刀，沿针刀逐层解剖，观测入路行径。结果横线至后正中线间距为9.2~17.8mm，而边线至后正中线距离为20.4~28.7mm，小关节宽度为8.9~13.4mm。取距后正中线旁开10~20mm处为进针点，进针角度以矢状面0°，水平面向下倾斜0°~20°插入针刀，不会引起意外损伤。结论针刀后侧入路治疗颈椎病是一种可行安全的入路。入路经颈后皮肤、皮下组织及颈后肌，达小关节突后方。所经颈后肌肉为浅层的斜方肌，中层的头夹肌，深层的头半棘肌、颈半棘肌及裂肌和回旋肌。主要毗邻结构有硬脊膜和脊髓、脊神经后支、脊神经根及椎动脉等。硬脊膜和脊髓位于椎管内，与椎板间隙后方有椎板和黄韧带相隔，脊神经根和椎动脉位于小关节突前方。椎动脉按解剖部位可分为四段。起始部：从起始处至进入颈椎横突孔以前。颈椎段：由C6~C2在横突孔内纵向上行，其周围有静脉丛和神经围绕。头下段（枕段）：由C2上行，经环椎横突孔上方穿出并在其侧块部拐弯走向后方，沿寰椎后弓上缘走行一段穿过寰枕后膜，经枕骨大孔的外缘进入颅腔。颅内段：自枕骨大孔向前上绕至延髓前方，约在脑桥下缘与对侧椎动脉汇合成基底动脉。只要控制针刀插入不超过关节突外缘和上下椎板交点内缘，不会损伤上述结构。脊神经后支于椎间孔附近分出后，从关节突外缘返回椎板后方，穿行于中层与深层肌肉间，脊神经后支和供应血管有大量分支且重叠交错，针刀进针过程中一般不会导致颈后肌缺血和失神经支配。针刀治疗颈椎病进针点的选择主要选择局部条索、硬结和压痛敏感点，因此颈部进针存在一定风险。若进针点旁开后正中线小于10mm，针尖易从上下椎板间隙穿透黄韧带进入椎管内损伤硬脊膜、脊髓及脊神经。若进针点旁开后正中线大于20mm，针尖易滑到关节突前面损伤脊神经根和椎动脉。我们选用后正中线旁开10mm~20mm为进针点。因为此范围大致位于椎板与小关节的交界区，此区上、下位椎板和上、下关节突重叠，较为安全。进针时使针尖抵达小关节突后方或上下椎板重叠处再行局部松解操作。在后正中线旁开10mm~20mm的皮肤为进针点，则针刀与矢状面夹角应基本保持在0°左右，这样针刀的纵轴可与关节突后方或横突后结节垂直。水平面上针刀向下原则上可不限角度，而向上纵轴与垂线的夹角不能超过26°±3.4°左右，即若针刀刀柄向下倾斜超过26°±3.4°就有可能通过椎板间隙进入椎管内。因此，我们认为，针刀进针角度以矢状面和水平面0°为准，若必须要向下倾斜应小于20°为宜。由于椎动脉头下段由C2上行，经寰椎横突孔上方穿出并在其侧块部拐弯走向后方，沿寰椎后弓上缘走行一段穿过寰枕后膜，经枕骨大孔进入颅腔。在C1、C2横突之间的椎动脉位于关节突后方，没有了关节突的保护，因此在此段进针容易损伤到椎动脉。临床上应严禁在此段进针。
综上所述，我们认为针刀后侧入路治疗颈椎病效果是肯定的，方法是可行的。在临床实际操作中，最好应在C臂X线机动态监视下进行，只要术中掌握好针刀进针点、角度和深度，行后侧入路是安全的。
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