宫腔粘连术后内膜再生修复重视子宫内膜癌的
文章编号：—()10——03
宫腔粘连术后内膜再生修复
张松英，林小娜
(浙江大学医院，浙江杭州)
中图分类号：R．32文献标志码：B
宫腔粘连(intrauterineadhesions，IUA)是由子宫内膜创伤或感染导致的子宫腔或官颈部分或完全粘连，临床危害除了月经改变，更重要的是不孕、反复流产和妊娠结局异常。IUA的治疗包括官腔形态恢复及内膜损伤后的重建过程。外科手术可以恢复有效的宫腔解剖结构，为内膜提供爬行覆盖空间，但损后有效内膜缺失、血管闭塞及继发的炎症反应都影响着内膜再生，进而导致粘连反复再现和薄层内膜，最终影响生殖功能。子宫内膜的有效修复开始于粘连分离手术后，当
官腔内留存纤维粘连束带时，周围正常的内膜无法跨
越爬行，而且粘连的位置始终无法被内膜覆盖，总体
修复效率低下。因此，IUA术后二次检查非常重要，
首先要确认手术效果，对新形成的粘连也要行再次分
离。而每次手术时都应注意对正常内膜的保留，为内
膜修复留下星星之火。而且，重度IUA术后的内膜修
复需要时间，不能急于在官腔形态恢复正常后立即指
导受孕。
1雌激素促进内膜再生修复的作用
1．1雌激素促进内膜修复的作用机制
雌激素是临床常用的促进内膜生长手段，被认为是不可或缺的辅助治疗。其主要作用机制是促进内膜上皮细胞增殖，也有一定的促进血管再生作用。子宫内膜功能层的主要血供来自于子宫动脉分支发出的螺旋动脉，这些血管对激素高度敏感。雌激素可以增加血管内皮生长因子的表达，促进内皮细胞增殖、分化和迁移，从而增加内膜局部的血供。雌激素还能有效促进子宫内膜及间质细胞的有丝分裂，引起子宫内膜基底层腺体和间质细胞增生，加速裸露区的上皮化，从而尽快修复创面、形成有利于内膜新生的微环境，以达到改善月经量及月经时问的效果。
1．2雌激素应用于IUA的疗效
最近一篇Meta分析比较了IUA术后使用和不使用雌激素的临床结局，发现术后不使用雌激素的重度IUA患者月经改善率仅4．3％，单独使用雌激素可使月经改善率达到22．5％～．o％，同时使用雌激素和其他辅助措施时月经改善率为63．8％～．00％?。术后妊娠率方面各家报道差异很大，主要原因是妊娠率与IUA的严重程度密切相关。使用雌激素的患者妊娠率为
12．5％～66．7％，活产率5％～48％；未使用雌激素的妊娠率为40．9％一42．5％，活产率27％。
1．3雌激素的使用方法和疗程
雌激素的使用剂量、持续时间及是否添加孕激素目前尚无统一意见有些报道提出使用超大剂量的雌激素可以获得更多的经量和更高的妊娠率，但多数研究采用的雌激素剂量为每mg的戊酸雌二醇或2．5mg的结合雌激素。雌激素的作用依赖于内膜的雌激素受体，在内膜大量破坏的重度粘连患者，由于受体的缺失即使给予大剂量的雌激素也无法正常发挥作用。因此，年《IUA临床诊疗中国专家共识》推荐术后应用2～4mg／d戊酸雌二醇或等效激素；使用的疗程推荐为2～3个月经周期，2l天单雌激素，加上7～10天的雌孕激素联合用药怛j。过大剂量用药和过长疗程，除了耗竭内膜的雌激素受体，并无特别的优势。而且，动物试验发现过高的雌激素环境会增加TGF．13表达，反而促进内膜纤维化。更确凿的证据有待于更多高质量的临床对照研究。雌激素给药途径有口服、经阴道和经皮肤的方式。雌二醇可以I=1服也可以经阴道使用；而戊酸雌二醇因为需要消化分解为17B雌二醇才能被利用，所以无法直接经阴道黏膜吸收发挥作用。阴道黏膜直接吸收的优点是血药浓度高，对子宫的局部效应可能比全身给药要强，有研究发现阴道使用雌二可以增加子宫内膜血流灌注。但血液中过高浓度的雌激素水平是否会诱发血栓形成，以及其它副反应现在还不明确，在国内多家生殖中心使用的经验中，阴道给药一般不超过2mg。对于一些肝功能异常的患者，为避免增加肝脏的负担，经阴道和经皮给药都可以作为替代选择。
2、羊膜及其他细胞因子在内膜再生修复中的作用
子宫内膜的再生有很多细胞因子的参与，如各种
化学因子、炎症因子、生长因子、Wnt信号系统等一o。外源性的干细胞可以带来丰富的细胞因子，发挥炎、抗纤维化、促进血管生成和免疫调节作用。
2．1羊膜的组织修复作用
羊膜在IUA术后使用已有十余年历史，除了作为宫壁隔离的屏障，还具进内膜再生的作用。羊膜由滋养细胞分化而来，光滑半透明，有韧性和弹性。在动物试验中，羊膜通过抑制IL．1、TNF．Q和VEGF的表达，加速炎性细胞凋亡并减轻炎症反应，从而修复家兔眼睑角膜损伤。在对IUA术后患者的官腔渗液进行分析，同样发现羊膜制品能够明显减少IUA术后官腔渗液量和渗液时间，在一定程度上降低渗出液中粘连相关细胞因子的浓度，抑制纤维母细胞增生，从而抑制纤维化瘢痕的形成促进内膜再生。而且，前瞻性随机对照试验也证实了官腔放置包裹羊膜的球囊患者粘连再发率低于单独放置球囊组，月经量改善明显，妊娠率也有所提高∽o羊膜的免疫原性低，体内放置不会引起排斥反应，因此放置后无需短期内取出，也可不取出，3个月内羊膜将完全溶解吸收。新鲜羊膜获取存在一定困难，污风险相对较高，成品冻于羊膜既保留了细胞冈子，又避免了交叉感染的风险，有希望成为IUA辅助治疗的新亮点。
2．2G．CSF促进内膜生长作用
近年来粒细胞集落刺激因子(G．CSF)治疗薄型子宫内膜倍受在北京治疗白癜风大概多少钱北京白癜风最好的医院
