带状疱疹后神经痛

PHN是带状疱疹发病后遗留下的并发症，约10%的带状疱疹病人发展为PHN。该病与发病年龄有关，随着年龄的增长，PHN的发生率也逐渐升高。40岁以下的病人很少发生，超过60岁的发病率为50%，超过70岁的发病率为75%，其疼痛性质多样，程度剧烈且持续时间较长，约有10%～25%的PHN病人疼痛可持续超过一年，严重影响病人的生活质量，部分病人由于长期疼痛得不到有效治疗产生抑郁甚至自杀倾向。目前临床上对于PHN的治疗方法较多，其中神经阻滞疗法对于治疗PHN有一定的疗效。

PHN的发病机制

PHN的发病机制目前并不十分明确，目前研究表明：初次感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）后，表现为水痘或呈隐性感染，随后长期潜伏于背根神经节（DRG）及感觉神经节中，当机体免疫力低下或免疫防御功能受损（如极度疲劳、恶性肿瘤、慢性传染病等）VZV可再度被激活，并向感觉神经相应皮肤支配区域播散形成带状疱疹（HZ），造成中枢神经系统或者周围神经系统的损伤。PHN是由VZV引起的神经病理性疼痛，其致痛机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。

PHN的病理改变

PHN的病理改变目前尚未完全明了。PHN病人的神经系统受到VZV广泛而严重的损害，后根神经节脱水、Wallerian退变，出血性坏死及神经脱髓鞘变；背根神经节可有慢性炎细胞浸润和节细胞退行性变，局部软脑膜炎，节段性脊髓炎等；中枢神经系统也可发生类似的变化。

PHN的临床表现

PHN有着特征性的临床表现，因此较易诊断。PHN是一种复合性神经病理性疼痛，是带状疱疹病毒侵袭外周神经并对其持续损伤的结果。在带状疱疹急性期可观察到从皮肤至脊髓的神经组织都会发生簇状分布的粉红色水泡或丘疹，PHN期皮损愈合后可留有瘢痕及色素沉着。PHN相关的疼痛症状通常分为持续性自发性疼痛，阵发性枪击样、电击样疼痛及机械性痛觉超敏和机械性痛觉过敏三大类。

PHN相关的临床分型

①激惹触痛型：此型病人以疼痛超敏为主要临床特征，轻触即可产生剧烈疼痛；

②痹痛型：此型以浅感觉减退和痛觉敏感为特征；

③中枢整合痛型：临床以兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要表现。

PHN的神经阻滞治疗进展

PHN的神经阻滞疗法是指在影像学（如CT、超声）引导及电生理监测及定位下，对病变部位所支配的神经行选择性阻滞或对病灶进行精确的治疗，阻断疼痛的传导通路或解除神经压迫的微创介入镇痛术，是治疗神经病理性疼痛的一项新技术。

神经阻滞主要以硬膜外腔阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、选择性神经根阻滞和局部神经阻滞为主。阻滞药物常用得宝松（复方倍他米松）、局部麻醉药（如利多卡因等）及维生素B类药（甲钴胺等），根据阻滞部位不同，用量和疗程亦有所不同。神经阻滞是治疗带状疱疹后神经痛的有效方法。神经毁损主要以周围神经、神经节和脊神经后根毁损为主，常用药物有无水乙醇、多柔比星等。近年来射频技术得到了更多的应用，与传统的化学毁损方法相比，具有定位准确、毁损范围可控性好和并发症少等优势。目前已有很多文献报道脉冲射频能有效缓解PHN的疼痛，并且能够减少PHN的发生率，已成为治疗PHN较为满意的方法：脉冲射频、糖皮质激素、臭氧、肉毒素A、自控连续外周神经阻滞、交感神经阻滞等。

三氧大自血疗法

三氧具有强氧化性，可作为生理激活因子，刺激体内产生多种生物学效应。有研究表明，医用臭氧椎旁神经阻滞术联合疱疹区皮下注射可有效缓解带状疱疹后神经痛的疼痛症状。王家双等报道使用以臭氧介入为主的规范化诊疗综合方案用于顽固性、激惹型疱疹后神经痛病人的5年随访结果表明CT监护下以臭氧介入为主的规范化治疗可快速控制剧烈疼痛，使病人情绪好转，明显改善绝大部分病人生活质量。

目前臭氧大自血疗法已经比较成熟，臭氧大自血能够诱导机体产生白介素等细胞因子，从而激活和调节免疫系统；能够抑制病毒复制和繁殖；改善微循环，促进组织的修复；改善抑郁状态等。目前临床上可采用臭氧大自血治疗多种疾病。一项临床研究发现在常规的抗病毒、镇痛、增强病人免疫力的基础上使用臭氧大自血疗法可以明显减轻病人爆发痛次数、减轻病人疼痛程度和改善病人生活质量。

神经阻滞治疗的并发症及其预防

神经阻滞能够有效缓解PHN的疼痛症状，但同时有一定的风险。主要有以下并发症：①出血、血肿；②临近穿刺部位器官的损伤如气胸、血气胸、神经损伤及神经炎；③局麻药中毒；④过敏反应；⑤感染；⑥穿刺针、导管破裂残留；⑦其他。针对其可能产生的并发症主要有以下预防方法：首先，要严格掌握禁忌症：①阻滞部位或邻近部位有感染、炎症或全身感染者；②凝血功能异常，有出血倾向者；③有药物过敏史者。其次，在治疗过程中需要严密监测包括血压、呼吸及脉搏在内的生命体征的变化，时刻保持警醒。此外，操作过程中应注意无菌原则，预防感染。神经阻滞操作应由熟悉周围神经的局部解剖和生理，技术较高且具有处理意外事件和急救能力的操作者实施，尽量避免并发症的发生，取得满意的治疗效果。

总结与结论

带状疱疹后神经痛是带状疱疹最严重的并发症，因其疼痛程度剧烈，持续时间长，严重影响了病人的日常工作及生活。目前临床上对于治疗PHN的方法较多，疗效各异。PHN的发病机制至今仍不明确，可能是潜伏在背根神经节和感觉神经节中的VZV引起。神经阻滞的方法能将药物注入VZV潜伏处，从而发挥阻断痛觉传导、消炎镇痛、营养神经的作用。用神经阻滞的方法能有效改善PHN病人的疼痛症状，并能减少PHN的发生，值得临床应用和推广。

本文摘自《中国疼痛医学杂志》年01期

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