脊髓损伤胸髓
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，20岁。因“外伤后双下肢活动不利伴感觉和二便障碍6月余”入院。患者于6月前车祸致胸腰部明显疼痛、活动受限伴疼痛、不能站立，急送外院就诊查CT示“T12椎体骨折，L1-L2左侧横突骨折，T10-12肋骨骨折，脾脏挫裂伤、胸腹腔积血“，诊断为“脾脏挫裂伤，腹腔盆腔积血，多发骨折”收住入院，当日在全麻下行“脾脏切除术”，术后转入ICU治疗。4周后病情稳定后行康复训练。现患者腹股沟以下感觉、运动障碍，可独坐，站立、行走不能，二便障碍，现为进一步治疗，门诊拟“胸椎骨折术后，脊髓损伤”收治入院。
病程中，患者反复出现尿液混浊，尿常规白细胞明显升高。患病以来患者神志清，精神可，胃纳、睡眠正常，大小便失禁，无体重明显下降。
2.既往史
反复尿路感染。否认药物过敏史，否认疫水疫区接触史，否认糖尿病、高血压病、冠心病史，否认传染病。否认外伤史。手术史见现病史。
3.体格检查（含康复评定）
T37.0℃，P82次/min,R19次/min,BPmmhg/80mmhg。神清，精神可，对答流利。眼球活动可，面部感觉对称，咽反射对称，伸舌居中。腰背部见手术疤痕。骶尾部可见一2cmX1cm皮肤坏死伴水泡。双上肢肌力、肌张力、感觉、反射正常。双下肢肌力0-0-0-0-0级。双侧T12平面以下感觉减退，L1平面及以下感觉消失，肛周区感觉无保留。双下肢肌张力改良Ashworth分级：双侧内收肌肌张力3级，双侧股四头肌3级，双侧屈膝肌肌张力3级。双侧跟腱紧张。双侧膝反射（+++），踝反射（+++）。双侧巴氏征（+）。美国脊髓损伤学会分级法（ASIA）：A级，截瘫，双侧感觉平面T12，运动平面同感觉平面。感觉平面：左侧37分、右37分；运动评分左25分，右25分。球肛门反射（+）。无法独立维持坐位。导尿管留置。Barthel指数：30分。
4.实验室和影像学检查
胸椎CT：T12骨折。
二、诊治经过
1.初步诊断
（1）胸12椎体骨折伴脱位术后，脊髓损伤ASIA：A级，截瘫，神经平面T12、神经源性膀胱、神经源性直肠。
（2）压疮。
2.诊治经过
患者入院后完善相关检查，予巴氯芬、乙哌立松降低肌张力，甲钴胺、维生素B1营养神经。同时予截瘫肢体功能综合训练，关节松动训练，运动疗法，电子生物反馈改善肢体功能，气压治疗预防下肢静脉血栓，针灸改善身体内环境，激光+红外线促进压疮部位愈合。并每天压疮部位换药，预防感染。因患者双下肢肌张力极高，影响患者日常护理和下肢功能恢复，告知患者肉毒素注射风险及益处后，患者表示理解，愿意行电刺激引导下靶肌肉肉毒素注射，共iu，双侧长收肌75iu、大收肌75iu、内侧腘绳肌50Iu、外侧腘绳肌50iu，注射后患者无特殊不适，治疗后加强下肢髋关节外展及伸膝的牵伸。
三、病例分析
1.病史特点
（1）患者男性，20岁，既往体健。因“外伤后双下肢活动不利伴感觉和二便障碍6月余”入院。
（2）患者半年前车祸致胸椎骨折。外院行T12骨折切开复位后路减压+内固定术。术后康复治疗及其他营养神经药物等支持治疗至今。现仍有双下肢功能障碍，二便功能障碍。
（3）查体：腰背部见手术疤痕。骶尾部可见一2cmX1cm皮肤坏死伴水泡。双上肢肌力、肌张力、感觉、反射正常。双下肢肌力0-0-0-0-0级。双侧T12平面以下感觉减退，L1平面及以下感觉消失，肛周区感觉无保留。双下肢肌张力改良Ashworth分级：双侧内收肌肌张力3级，双侧股四头肌3级，双侧屈膝肌肌张力3级。双侧跟腱紧张。双侧膝反射（+++），踝反射（+++）。双侧巴氏征（+）。美国脊髓损伤学会分级法（ASIA）：A级，截瘫，双侧感觉平面T12，运动平面同感觉平面。感觉平面：左侧37分、右37分；运动评分左25分，右25分。球肛门反射（+）。无法独立维持坐位。导尿管留置。Barthel指数：30分。
（4）辅助检查：胸椎正侧位：T11-L1术后改变。
2.诊断及诊断依据
诊断：
（1）胸12椎体骨折伴脱位术后，脊髓损伤ASIA：A级，截瘫，神经平面T12、神经源性膀胱、神经源性直肠。
（2）压疮。
诊断依据：
（1）胸12椎体骨折伴脱位术后，脊髓损伤ASIA：A级，截瘫，神经平面T12、神经源性膀胱、神经源性直肠：患者，男性，既往体健，此次主要因“外伤后双下肢活动不利伴感觉和二便障碍6月余”入院。有明确的手术史。查体：双下肢无自主活动，双下肢肌张力明显增高，双侧T12感觉减退，L1平面及以下感觉消失，肛周区感觉无保留。膝反射（+++），踝反射（+++）。双侧巴氏征（+）。双侧跟腱紧张。Barthel指数30分。球肛门反射（+）。无法独立维持坐位。导尿管留置。影像学证实。
（2）压疮：骶尾部可见一2cmX1cm皮肤坏死伴水泡，诊断明确。
3.鉴别诊断
（1）急性脊髓炎：可见于任何年龄，以青壮年多见，发病前1-2周常有感染或预防接种史，急性起病，迅速出现病损平面以下的肢体瘫痪、传导性感觉障碍和尿便障碍为特征的脊髓横贯性损害表现，脑脊液检查正常，MRI显示病变部位脊髓增粗，髓内多发片状或较弥散的T2序列高信号，强度不均，通畅局限于一个节段，多节段或多灶融合相对少见。本病例病史及影像检查不符，可排除。
（2）脊髓与椎管内肿瘤：慢性起病，可因肿瘤逐渐增大压迫周围组织引起相应症状如神经根性疼痛，下肢远端发麻、感觉异常，逐渐向上发展而达到病变平面，同时出现截瘫或四肢瘫。脊柱CT或MRI检查有助于诊断。该患者急性起病，影像学不符，排除。
（3）脊柱结核：可引起椎体骨质破坏和塌陷压迫脊髓出现急性横贯性损害，脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、萎靡无力等全身中毒症状和其他结核病灶病变，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁实性脓肿阴影等。本病例无低热、纳差、消瘦等表现，影像学检查亦不支持，故排除。
4.康复目标和计划
（1）近期目标：降低下肢非抗重力肌肌张力，坐位平衡1级。
（2）远期目标：站立平衡1级，改善膀胱功能。
（3）康复计划：截瘫肢体功能训练诱发下肢运动；关节松动训练松解关节、降低肌张力；运动疗法改善肢体功能；神经肌肉电刺激预防挛缩；气压治疗预防下肢深静脉血栓；针灸调节身体内外环境；激光+红外线促进压疮愈合；膀胱节律性训练改善膀胱功能。
四、处理方案及依据
（1）一般治疗和护理：保证营养及水分摄入，避免跌倒，避免过度劳累，预防并发症。
（2）压疮护理：保持床褥平整，气垫床，每2h翻身1次，保持皮肤清洁干燥，会阴护理预防感染。每日酒精或生理盐水清理伤口，并用压疮敷贴保护伤口。
（3）药物治疗：营养神经药物（甲钴胺）；降低肌张力：巴氯芬+乙哌立松降低肌张力；肉毒素电刺激引导下靶肌肉注射。
（4）综合康复治疗：截瘫肢体功能训练诱发下肢运动；关节松动训练松解关节、降低肌张力；运动疗法改善肢体功能；神经肌肉电刺激预防肌肉挛缩；气压治疗预防下肢深静脉血栓；针灸调节身体内外环境；激光+红外线促进压疮愈合；膀胱节律性训练改善膀胱功能。
五、要点讨论
1.压疮
压疮是截瘫常见并发症。由于患者长期卧床，皮肤感觉丧失，骨隆突部位的皮肤长期受压于床褥与隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死。压疮分为4度：1度，皮肤发红，周围水肿；2度，皮肤水泡，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死；3度，皮肤全层坏死；4度，坏死范围深达韧带骨骼。较大的压疮有蛋白质的消耗，水分的流失，还能引发细菌感染，患者可因消耗衰竭或脓毒血症而致死，所以压疮的护理和治疗十分重要。
压疮的处理：①首选气垫床，次选平整柔软的床褥；必须保证压创及周围皮肤的清洁干燥。②每2h翻身1次，日夜坚持。③隆突部位晒酒精擦洗。④浅表压疮可用激光及红外线辅助治疗保持伤口干燥，促进伤口愈合（红外线治疗时，需要陪护人员随时观察皮肤变化及局部温度，避免烫伤）。⑤深度压疮应剪除坏死组织，勤换辅料，必要时，可应用表皮生长因子等帮助皮肤生长，促进伤口愈合。⑥如有其它并发症如感染，低蛋白血症等需及时对症处理。
2.痉挛
痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。脊髓损伤患者常出现肢体痉挛，影响日常护理及肢体功能。痉挛的评定常用Ashworth分级。
临床上常用降低肌张力药物有：①巴氯芬：口服，每次5Mg，每日3次起始量，一般可加至每次20Mg，每日3次。②乙哌立松：常规剂量为每次50Mg,每日2-3次，若患者出现肝功能异常、嗜睡、全身无力等不良反应建议减量。③替扎尼定：开始剂量每次2-4mg，6-8h1次，最大剂量36mg/日。④A型肉毒素靶肌肉注射：最大剂量不超过iu，每个注射点注射剂量不超过50iu，常通过电刺激或者肌电图引导下靶肌肉注射。对于肌张力增高，口服药物效果不佳或不良反应较重者，建议肉毒素注射治疗。
3.脊髓休克期的判定
脊髓休克期多是指急性脊髓炎性疾病早期，表现为肢体瘫痪、肌张力减低、腱反射消失、病理反射阴性。一般持续2-4周则进入恢复期，肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射，肢体肌力的恢复常始于下肢远端，然后逐渐上移。
休克期的判定常用球海绵体反射，指挤压龟头或者牵拉尿管所引起的肛门括约肌收缩反应；这一反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于骶髓的第1、2、3节段。它表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩，由于球海绵体肌收缩有时不易察觉，可用事先插入肛门的手指来感觉肛门外括约肌的收缩，此即为球海绵体反射。球海绵体反射消失是脊髓休克期结束的重要体征。
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