机械性非神经根型颈部疼痛的病因与评估
译者：
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肌肉骨骼疼痛康复科
田红分次节选，下期再见机械性非神经根型颈部疼痛的评估
非根性颈部疼痛的发作通常是隐匿的，但疼痛转移模式可能有助于区分常见的疼痛来源。例如枕颈，枕下，肩背或中背部的轴颈部疼痛提示颈椎小关节疼痛。具体来说，寰枕和寰枢关节可能与枕骨和耳后疼痛有关。从C2-3或C3-4小关节发出的疼痛可延伸到枕骨和枕下区，C4-5或C5-6小关节疾病可引起疼痛放射到肩部，C6-7和C7-T1关节通常指的是中背和肩胛区域的疼痛。颈椎小关节疼痛通常不会延伸到肩部远端，与神经功能缺损无关，这可以帮助区分它与神经根疼痛。与头痛相关的轴颈部疼痛，单侧或双侧肩部疼痛，非根性手臂疼痛，眼经和前庭功能障碍以及前胸壁疼痛提示颈椎间盘源性疼痛。可能引起或加重椎间盘源性疼痛的活动包括咳嗽，上提或对颈椎棘突施加压力，而卧位仰卧可缓解疼痛。无论潜在的来源如何，研究表明慢性颈痛患者的肌电活动增加，慢性颈部疼痛患者的颈部肌肉组织的触发点的患病率可超过50％。这表明肌筋膜疼痛通常与原发性疼痛发生有关。颈椎疼痛的突然发作通常是外伤的结果，使颈椎包括其肌肉和韧带暴露于过度的力量之下或身体状况不佳。当怀疑创伤时，临床病史应集中于确定潜在的损伤机制。在体格检查中，保护可能导致运动范围缩小并且颈部肌肉组织的触诊比较敏感。缺乏颈椎中线压痛，局灶性神经功能缺损，中毒和疼痛分散性损伤（临床上明显的疼痛可能会分散患者对颈椎损伤的痛苦）以及正常的意识水平表明钝性创伤后颈椎损伤严重的可能性很小。
挥鞭样指的是通常由后部或侧面机动车碰撞产生的能量“向颈部传递的加速-减速机制”。虽然约50％的人挥鞭样损伤后的颈部疼痛可归因于小关节，但其他结构也是疼痛的重要原因，包括椎间盘、肌肉、和韧带。因此，与挥鞭样损伤相关的疼痛通常涉及斜方肌、肩部、中背和较小程度的面部。在遭遇挥鞭样损伤的一天内，高达80％的人会出现颈部疼痛，并且在初次受伤后一年内，约有50％的人仍会感到颈部疼痛。虽然鞭打后的急性疼痛可能继发于亚临床疾病（软组织损伤或涉及脊柱的创伤），但尚未建立可靠的联系来解释持续的慢性疼痛，颈椎X线检查骨折或椎体排序紊乱，然而，它可能只能提供有限的诊断信息。根据损伤的程度，CT和MRI很有必要检查骨折和韧带损伤。尽管研究发现MRI检查结果与鞭打后持续性疼痛无关。
原因和治疗方法
颈部存在与解剖结构一样多的潜在疼痛发生器，并且在没有用于诊断的特征性手段的情况下，可能很难找出疼痛的来源。许多治疗以精确诊断为基础，通常以“诊断阻滞”的形式存在，但在没有任何确认参考标准的情况下，诊断注射的有效性永远不会真正被人知晓。鉴于相邻结构之间的相互依赖关系，大多数人可能有多个并发疼痛发生器（图6）。
图6
显示潜在的疼痛发生器的颈椎的矢状图。由FrankCorl（梅奥诊所）提供
机械性非神经性病因
非特异性颈部疼痛
很少有临床试验评估用于颈部疼痛的药物，因此治疗通常基于对背部疼痛进行的研究的概括，由于没有研究评估药物治疗非神经性脊柱疼痛的基础上“诊断”一个特定的原因的注射（例如小关节阻滞），研究人群通常被称为具有“非特异性”颈部疼痛，这表示不能归因于特定原因的疼痛，由于尚未进行适当的调查，目前尚不清楚对非特异性脊柱疼痛有效的药物是否会在更相似的人群中产生类似的效果，例比如具有椎间盘源性疼痛的人群。鉴于在理想情况下这些药物的效果很小，因此首先尝试非药物治疗方案是合理的。
综述已经得到结论，全身性非甾体类抗炎药（NSAIDs）对背部疼痛有效，但它们在60岁以上的人群中存在不良反应的风险，尚未在颈部疼痛中进行评估。两项中等规模的安慰剂对照试验确定了局部双氯芬酸对继发于疑似肌肉和关节疾病的颈部和上背部疼痛的患者的短期（2-8天）效果（治疗组疼痛评分平均差异为63％，而对照组为24％）。与NSAIDs在局部急性和慢性肌肉骨骼疼痛中的疗效一致。
肌肉松弛剂可缓解脊柱疼痛患者的疼痛并改善其功能，并且对于急性疼痛比对慢性疼痛更有效。两项随机对照试验（RCTs）评估了环苯扎林对于例急性颈部患者（超过三分之一）或继发于肌肉痉挛的背痛的患者，发现中间剂量（15mg/d）和高剂量（30mg/d）比安慰剂更有效（P0.03），但低剂量（7.5mg/d）无效（中间剂量的应答率比安慰剂组高11-20％。）对90名患有关节或背痛的人进行一项双盲交叉研究，将抗炎药物贝诺酯单独与贝诺酯和氯美扎酮进行比较，尽管亚组分析发现颈痛减轻和患者的睡眠有显著改善，但没有发现增加肌肉松弛剂治疗的益处。比较疗效研究是美国国立卫生研究院（NIH)对长期慢性疼痛研究的重点之一，但很少有疼痛研究对治疗方法进行比较。一项三臂随机试验比较了脊柱操作，家庭锻炼和建议，在名急性和亚急性颈痛患者中使用NSAIDs，对乙酰氨基酚或肌肉松弛剂（或这些药物的组合）进行药物治疗，操作组和运动组的患者在统计学上明显优于接受12个月药物治疗的患者（随访第12周时50％的反应率分别为82％、77％和69％）。总的来说，这些研究提供了中度证据，表明局部NSAIDs如双氯芬酸对急性和慢性颈部疼痛有效，而支持肌肉松弛剂治疗与肌肉痉挛相关的亚急性颈部疼痛的证据不足，然而，这两种药物都不如非药物替代疗法好。
肌筋膜疼痛肌筋膜疼痛是颈部疼痛的常见原因，其涉及一个或多个肌肉内的离散或弥散的敏感区域。肌筋膜疼痛的原因知之甚少，但肌肉疼痛可能继发于生物力学失衡，创伤，情绪紧张，甚至内分泌和激素异常。柔软的肌肉释放过量的乙酰胆碱，这可能导致运动终板功能失调，肌肉持续收缩，局部缺血，肌节缩短以及炎症介质的释放，这可能导致恶性循环。
肌筋膜疼痛的一个标志是可触及的触发点的存在，这些触发点是绷紧的肌肉带，它们以固定的模式自发地或在刺激后引用疼痛，尽管它们的临床相关性是有争议的。在颈部，主要（关键）触发点经常引出卫星（远程）触发点。用肌电图评估触发点的研究发现肌电活动（幅度和持续时间）增加和减少活动减少归因于肌肉无力。肌肉过敏会导致僵硬，痉挛和肌肉纤维缩短，从而阻碍放松并降低力量。
尽管已经提倡超声和其他测试来确定触发点和肌筋膜颈部疼痛，但体格检查仍然是参考标准。对慢性颈部疼痛患者进行的一项荟萃分析发现，活动触发点的患病率范围从右侧肩胛提肌14.8％到右侧斜方肌38.5％。
肌筋膜疼痛的治疗应该是多模式的，应该包括纠正潜在的结构和姿势失衡、物理治疗（例如，按摩和关节运动活动）、药物和心理治疗（包括认知行为治疗和生物反馈）。如果这些保守治疗效果不明显，触发点注射应视为辅助治疗，这个过程包括将一个小针插入最大压痛区域的紧张肌肉带，这应该引起局部抽搐反应，注入少量药物，然后取出针头并从不同方向重新引导到超刺激区域。注射灭活触发点的确切机制尚不清楚，但假设包括机械破坏异常的绷紧带，抑制伤害性反馈回路、增加局部内啡肽水平、释放干扰神经传导的细胞钾。许多随机试验触发点注射进行了评估，但他们通常有方法上的缺陷，比如作为一个独立的治疗方法使用和缺乏真正的安慰剂组（干针刺可能是有益的）。一些证据表明单独的触发点注射并不比微创治疗更有效，例如激光和超声波、包括生理盐水在内的任何注射剂都比干针刺更好耐受和更有效。一项针对80名慢性颈部活动障碍的患者的随机试验发现，与运动相比，运动干针刺无明显益处几乎没有证据表明支持一种注射液，包括肉毒杆菌毒素，据称可通过抑制乙酰胆碱的过度释放起作用，从而减少异常的肌肉收缩。颈部患者的随机对照试验表明，挥鞭样损伤后肩部疼痛多达三次注射无菌水可显著降低疼痛评分比治疗3个月后用生理盐水治疗（疼痛评分平均下降1.7v-0.4;P0.02）。
颈椎小关节疼痛在内侧支（小关节神经）阻滞的基础上，估计伴有或不伴有鞭打样的颈部疼痛患者颈椎小关节疼痛发生率为40-55％。在没有颈部面部疼痛病史的情况下或与此类疼痛相关的体格检查情况下，支配关节本身或关节分支内侧被认为是诊断的参考标准。但是，如果没有比较标准，颈椎小关节的准确性也不可知，它们的有效用也是有争议的。因此射频消融（RFA）之前，观察这些阻滞的最佳方式可能是“预测”阻滞。许多专家提倡进行安慰剂对照或比较局部麻醉阻滞以提高准确性，因为单个阻滞的假阳性率为27-60％。然而，患病率（真阳性）为50％加上接近假阳性50％的利率是不可调和的，几乎没有留下真假阴性区块的空间。此外，研究中的患病率与诊断标准没有显着变化-无论阳性阻滞的阈值或是否使用双重阻滞，它都是相似的。没有研究检查过多个阻滞在颈部的效用，但是对于疑似腰椎小关节疼痛进行的比较有效性研究发现。双重阻滞导致整体成功率较低且成本高于直接接受无筛查阻滞的RFA。唯一评估的研究选择在无诊断区块的人群中进行颈椎小关节RFA，结果显示在2个月和3年时分别为55％和30％的成功率。在一项三期交叉研究中，将利多卡因和布比卡因的局部麻醉药与安慰剂对照组进行比较阻滞，显示比较阻滞具有88％的特异性，但灵敏度仅为54％。作为一种相对安全有效的治疗方法，包括阿片类药物或手术，高灵敏度和阴性预测是可取的。
颈部小关节疼痛的发生率高于腰背部，这可归因于与椎间盘相比较大的关节尺寸和功能差异（下背部运动较少）。鉴于腰椎小关节疼痛较低的患病率，腰椎可能出现较高的假阳性率，但事实并非如此。这强调了在没有参考标准的情况下使用诊断块识别疼痛结构的固有局限。一项评估关节内阻滞诊断的准确性的交叉研究发现麻醉剂、安慰剂和假注射剂之间的阳性率无显着差异。
关节内注射类固醇注射有时用于治疗颈椎小关节疼痛，但失败率很高。唯一评估类固醇注射对照试验的发现没有任何益处。大多数系统评价都认为这些注射无效。TF）临床研究发现C2-3和C5-6是最常见的症状水平，而放射学研究发现C3-4、C4-5和C2-3更常见。退行性病变的影像证据在无症状人群中也很常见。和小关节一样，寰枢关节和寰枕关节可能是疼痛的根源，这些关节不适合消融，支持关节内类固醇的证据也是不知道的事。许多人认为内侧分支的RFA是治疗颈椎小关节疼痛的标准，但是支持RFA的证据不一。在颈椎研究中，安慰剂对照随机试验在24名患有挥鞭样损伤的患者中进行，其中三次对照试验注射一致缓解，治疗组与假性病变相比显着改善。平均持续时间为天（58％的患者为治疗组6个月无疼痛，对照组为8％;P=0.04）。唯一的一项对照试验将12例颈源性头痛患者随机分为RFA或假手术治疗C2-6内侧分支。TF）虽然患者在治疗前接受了比较局部的麻醉阻滞，但结果不是纳入标准的一部分。治疗3个月后，RFA组中的4人与假手术组中的2人报告疼痛改善30％或更多，但之后未发现差异。因此，支持RFA治疗面部疼痛的证据很少。
颈椎间盘源性疼痛退化的椎间盘含有较高的促炎介质。超过70％无颈痛的人在40岁左右出现临床上明显的椎间盘退变。年龄增长到60岁超过85％.椎间盘退变也会增加疝气的可能性。虽然有证据表明某些人有被轻微感染，但没有标记可以区分疼痛和非疼痛的退行性椎间盘。无症状人群中颈部疼痛和椎间盘异常的高患病率为椎间盘造影提供了概念上的吸引力，这被认为是将疾病与症状联系起来的唯一试验。
激发性椎间盘造影的前提是通过造影剂注射增加椎间盘内压力将在疼痛水平引起一样症状，但颈部进行的流行病学研究得出了不同的结果，回顾性研究（n=和n=31）报告至少有一个阳性水平，分别在86％和84％的患者中引起一致症状，与腰椎相比，阴性椎间盘造影不需要椎间盘阳性对照。另一项回顾性研究评估了例慢性颈部疼痛患者的一组诊断性注射，报告了椎间盘源性疼痛患病率为16％。一项类似的患病率研究发现，41％的慢性颈痛患者既有阳性椎间盘造影也有阳性小关节面，而只有20％的人才有阳性椎间盘造影。除了技术上的差异外，另一个原因与转诊来源的临床敏感性有关，例如，经验丰富的外科医生，如果他仔细选择椎间盘造影将具有更高的阳性率。经验丰富的医生评估颈椎间盘造影术准确性的系统评价发现患病率为16-53％。椎间盘造影是一种侵入性手术。在某些人群中具有灾难性后果的小风险和高假阳性率。因此使用椎间盘造影作为改善手术选择的筛查工具的证据是不足的。虽然两项研究报告说当使用椎间盘造影术选择手术患者时，融合结果改善，术后邻近节段疾病的发生率较低。但这些研究是回顾性的，并在放射成像进行常规检查之前进行。
对于没有根性症状的颈椎间盘源性疼痛的治疗的是缺乏高质量的研究，但手术是某些领域的主要治疗方法。通常，普遍认为对于常见退行性病变的手术治疗不如治疗伴随包括颈部在内的神经症状的机械性疼痛。如外科部分所述，颈椎间盘关节成形术和融合术是退行性脊椎病的两种主要手术方法，但在临床试验和实践中，这些通常用于患有神经根或脊髓病的人（参见手术部分作为证据）。一篇综述发现没有证据支持在没有神经根病的情况下使用颈椎间盘关节成形术和融合术。尽管颈椎融合术通常用于治疗颈椎疼痛患者的不稳定性或脊柱畸形，如颈椎后凸患者。但支持椎间盘源性疼痛的其他治疗方法的证据，包括硬膜外和椎间盘内注射，以及热消融，是微弱且不一致的。
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