针刀医学基础与临床收藏了
第一篇
针刀医学基础
针刀的结构特征是：形似针，实为刀，是中国的微创外科手术器械。针刀医学的本质是：非药物微侵袭疗法，闭合型松解减压术。针刀闭合型手术操作的特点是：操作形式相似于针刺时的提插动作，而实质是精细的松解、减压微创手术。针刀闭合型手术的作用是：松解粘连、瘢痕、挛缩组织，解除神经卡压，降低组织与骨内高压，改善微循环。调整生物力学平衡，矫正病理移位与畸形等。
第1章针刀的本质与特色
第1节针刀的本质——新型微创外科手术器械针刀是在中国诞生的微创手术刀，是中西医结合的典范。针刀，原名小针刀；亦有称作微创针刀、微型针刀、针刀、小刀、小金刀或平刃针、刃针等名称。针刀发明者朱汉章在《小针刀疗法》一书中说，“小针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀融为一体”。针刀是以针刺的针为体(杆)，以手术刀的部分刀刃为头(即针体前端的刀刃)，两者有机融合在一起，再加一个柄，化合成一种新型的微型手术器械——针刀。针刀由刃、体和柄三部分组成。针刀的体，是一个直径为1mm的不锈钢杆。它的前端是0．8～lmm宽的刀刃。应用不同长度的杆为载体，将0．8～1mm的刀刃送达体内某些部位进行手术治疗操作。针刀虽然是一种需要切开皮肤进入体内的手术刀，但因切口很小，犹如8～9。针头刺人人体一样，出刀后则不见切口裂隙；所以，也无须像外科手术那样进行缝合。如果把切口须做缝合的手术称为“开放型”手术的话，那么，应用针刀所做的手术就可称之为“闭合型”手术。很明显，针刀不仅是一种外科手术刀，更是一种新型的微创手术刀；它的突出特点是：手术切口微小无需缝合，甚至可以忽略不计。故小针刀——针刀的本质就是：形似针，实为刀。从结构特点来观察针刀，针刀的刀体，是一个长杆，刀体的前端有一刀刃，在形态上相似于中医针灸器械中的毫针或斜刃刀；同，针刀的柄、体、刃也相似于西医一些有柄的手术刀；而针刀的刀刃则主要取之于现代外科手术刀；所以，针刀即来源于中医也来源于西医；再从手术操作来探讨针刀，它所作的各种手术操作是在现代医学——解剖、病理、生物力学、手术、麻醉学以及中医整体观点等理论的指导下进行的，确实是汲取了中、西医的长处。因此，针刀医学是现代医学的一部分，针刀闭合型手术与外科疗法有着不解之缘。第2节针刀医学的特色针刀医学的治疗方法是以针刀为工具，施行闭合型手术来治疗某些疾病的方法，主要是治疗骨科、骨伤科即矫形外科中部分疾病的医疗新方法。针刀闭合型手术的特色是非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术。因此，它既不是传统的中医学，也不是纯粹的西医学。针刀医学是中国的现代医学，不仅应属外科范畴，更应属微创外科范畴。相对药物疗法，针刀闭合型手术可称之为“绿色疗法”。针刀是工具，是实施闭合型手术的医疗器械：这一认识很重要。首先，针刀不能包医百病；第二，针刀是科学技术，须认真、刻苦地学习与钻研才能掌握针刀技术，否则，只能以针刀之名行注射激素等药物之实来取得暂时的疗效。其实，工具是靠人来操纵的，能否真正发挥工具的作用关键在于工具的使用者。要想真正发挥针刀的作用(即疗效)，首先要打好基础，由浅入深、由简到繁，踏踏实实地一步步地提高。必须以不断探索创新的精神，拥有精湛的技艺，才能为病人解除病痛：这完全符合一切“以人为本”的现代理念。应用针刀治疗疾病是松解、减压手术疗法，其根据如下：以剥离的操作来说，它的前提是切开。没有各种组织的切开，就不可能进入人体，就不可能到达病变部位，就不可能有松解、剥离的手术操作：虽然在操作的叙述中没有指明是先切开而后剥离，但实际上是先切开需做剥离的组织才能进行剥离操作的。如果粘连、瘢痕、挛缩严重，只切开l刀仍然做不了剥离操作的话，则提示需先切开数刀，然后再进行剥离操作。更重要的操作，或称首先的操作，是针刀的切开操作。除上述粘连、瘢痕、挛缩等病变外，还有许多需做切开治疗的病变，如滑液囊、腱鞘、关节囊、肌腱、韧带(包括黄韧带)、小的粘连条索、大的瘢痕包块、挛缩组织的延长等许多病变，它们的治疗都需要做切开操作。这大量的外科松解、减压手术操作，到目前为止，除了开放型外科手术(包括内窥镜手术)外，在切口无须缝合的情况下，尚无其他方法可以替代；只有针刀闭合型手术才能做到。试问，针，也就是针灸针等针样工具能做这些操作吗?能够进行手术操作的针刀是否是外科手术器械?这种外科手术刀的刀刃仅为O．8mm宽，是否是微型外科手术器械?针刀手术称之为闭合型松解、减压手术的理由如下：闭合型手术的提法是相对于切口较大而又必须缝合的外科手术来说的：既使是外科的小切口手术，或微创外科的内窥镜手术的切口也要缝合1～2针。而针刀的刀口仅为0．8mm大小，出刀后，根本不见创口，更无须缝合：如果仅仅是切口微小，而无手术操作也不符合闭合型手术的含义。判定针刀操作是闭合型手术的根据是：针刀不仅可以做一般的肌损伤、滑囊炎、腱鞘炎之类的松解、减压手术，也可施行比较疑难的手术，如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症，股骨头缺血坏死、某些关节畸形、关节强直等手术：只应用针刀进行切割、剥离等操作而不用任何药物来治疗这些疾病，难道不是松解、减压手术吗!这种切口无须缝合的手术，难道不可以称之为“闭合型松解减压”手术吗!然而，从针刀闭合型手术的操作形式来看，针刀闭合型手术又是处在中、西医与内、外科之间的边缘科系位置上：针刀闭合型手术不同于内科疗法(或称保守疗法)，因为它不是用药物治疗，而是通过针刀的松解和剥离等手术操作来治疗疾病。针刀手术的术前准备、施术方法、术后处理等原则与手术疗法完全相同，它的本质是手术。然而，针刀闭合型手术与开放型的手术操作又不尽相同，最大的不同点是它的切口不需要缝合；针刀的治疗操作不像是外科手术，倒像是内科(保守)疗法的一种操作。针刀闭合型手术就是处在这样一个边缘——手术疗法与保守(内科)疗法的边缘位置上。因此，针刀闭合型松解、减压术就占领了一小块医学处女地。这一席之地便是针刀闭合型手术稳健的立足点。但是，针刀并不是一个完美无缺的微创手术刀．南于刀刃太小，仅为O．8mm．所以它所切开的肌腱、韧带等组织，还有些藕断丝连，不可能彻底切断(当然这也是它的优越性之一)；同时，针刀闭合型手术也不是包医百病的灵丹妙药，它只能做切开、松解、剥离等操作，而不能做缝合修补等建设性操作，这又是它的局限性。只有充分认识针刀的实质，同时也能认识到它的优越性及其局限性，才能正确发挥针刀的手术治疗作用。以针刀为工具．实施闭合型松解、减压手术的医疗方法，它的本质是手术疗法，这是无可争辩的事实j针刀闭合型手术是外科领域中的一门新学科，是一个具有切口小而又无需缝合这一突出特点的新的外科手术方法，这也是毫无疑问的=尽管针刀闭合型松解、减压术还不够完善，还需要进行深入地研究和探讨；尽管真正掌握针刀的精湛操作技艺的医生还不多，针刀闭合型手术的开展还有阻力；但，它将给外科带来新的活力，新的扩展，并有望成为一个新的边缘科系：正因为如此，针刀闭合型松解、减压术至少是外科疗法的补充、扩展和延伸。至此，可以回答一个很多人都在思索的并带有根本性的问题，针刀闭合型手术的本质到底是什么?针刀闭合型手术的实质就是微创外科松解、减压术。针刀闭合型手术是微侵袭手术疗法，应属微创外科范畴。认定针刀闭合型手术是微侵袭疗法，其根据如下：其一、针刀进入人体只需0．8ram长的切口，无须缝合，其切口可以忽略不计。其二、针刀闭合型手术入路的设计原则是捷径和安全：所谓捷径，是指针刀达到病变部位的径路距离最短——直达病所，对正常组织的干扰极少；所谓安全，是指针刀所经过的径路避开了血管、神经等重要器官，可避免造成器官损伤。这与开放型手术相比，针刀手术绝对是微侵袭的。其三、针刀的治疗操作更是微侵袭。由于对病变组织病理状态的新认识，以及对人体生物力学在病变中所起作用的把握，针刀闭合型手术可以充分利用软组织某些生物力学特点，并与精细解剖密切配合，只做极少的针刀操作(每切开一刀也只有0．8ram大小)，便可达到某些治疗目的，这种操作确实是微侵袭。也有一部分操作看起来面积也不小，但与开放型手术相比，它仍然是远远小于开放型手术的侵袭。针刀既然是刀，那么针刀对组织是否有损伤?是否也会产生粘连、结瘢等损害?这是一个很普遍的疑问，一个比较难以答复的问题。事实是，针刀一旦进入人体组织中，它就是切开组织：至于是“剌”进去的还是“切”进去的，它们没有什么本质的区别：在针刀的手术巾，疏通、剥离、切开等操作对组织也是一种损伤，只是针刀操作比开放型手术操作的创伤要小得多，完全在机体正常修复机能范围之内。针刀术后能否再产生粘连、瘢痕之类的病变呢?其实，尽管针刀的创伤微小也不呵能在组织损伤与修复的机理之外，因此出现粘连等病理改变是完全有可能的。但这也仅仅只是一种可能。第一、对于一般的软组织粘连、瘢痕之类病变的针刀切开、剥离来说，通过针刀闭合型手术的治疗，消除了疼痛，改善了功能，再加以功能锻炼，会使被疏通开的粘连病变逐渐吸收恢复正常。这种对微小损伤的自我修复功能是人体先天同有的。第二、既使真的有粘连，如果是粘连在功能位上，又有何碍!在外科手术中有不少术式就是应用组织的粘连功能来达到治疗目的。但是，较大的针刀松解术，如果把固定、运动、功能练习等安排得不好，确实会产生再粘连的问题。比如，类风湿性关节炎的关节强直，经处理后确实恢复了功能，但术后病人拒绝功能锻炼，有固定在一个姿势上不动，多日后确实形成了粘连。本来是外伤性膝关节强直(伸直型)，行针刀术后给予屈曲固定7天，结果造成膝关节屈曲型强直。这是南于术后固定与运动处理不当所致，又发生了组织新的粘连。当然，由于病变情况的不同，针刀术后肢体功能恢复情况也可能不尽相同。因此，如何设计针刀松解点，松解的程度，针刀术后如何固定，如何安排动静结合，如何刻苦功能锻炼，都与治疗效果有明显关系。所以，忽视了针刀松解术后的处理，就有可能发生再粘连的问题。针刀闭合型手术是治疗某些疾病的好方法针刀闭合型手术不是药物治疗，它是以闭合型手术来治疗疾病，因此它是非药物疗法。作者从事针刀闭合型手术已10年有余：十余年间，只有在做侧隐窝松解时，为了减轻疼痛，少数病例用过激素外，余者一律不用激素、血管活性药、维生素和营养药等药物；针刀闭合型手术后，除部分给予止痛药物外，也不用其他药物，其疗效，绝不亚于注药者，而且远期疗效更好。因为，针刀闭合型手术是针对某些疾病的粘连、瘢痕、挛缩、囊内压升高、某些组织的异常高应力、无菌性炎症渗液的积聚，某些神经的卡压等病变实施切开、疏通、松解、剥离手术，达到粘连的疏通，瘢痕的松解，无菌性炎症的内引流，异常高应力的调整，增高的骨内压、囊内压的降低，神经卡压的解除等目的，其针对性极强，符合现代医学科学原理，符合外科手术规范。因此，它的疗效是确切的，远期疗效则更好。在针刀治疗中为什么不加用药物呢?其目的是：首先，要考验针刀闭合型手术的疗效。其次，同时也考验作者是否掌握了针刀闭合型手术技术。针刀闭合型手术除基本不用药物外，也少用手法，更不用重手法。在检查治疗效果时，一定要在针刀治疗后、手法(无论轻重手法)实施前进行，与治疗前作对比；而不是做完某种手法以后再来判定治疗效果。之所以要这样做，其根据是外科手术就是靠手术治病。针刀闭合型手术本可以达到治疗目的，但不去钻研；而是以针刀闭合型手术之名，行激素封闭之实，不足取。早在50年代，就有人提出激素是“危险的灵药”，用以提示医生要谨慎选择应用。激素的发现应用确实对医疗有很大的推动作用，挽回了许多垂危的生命。但是，在非抢救用药上，近年来却是十分混乱。在疼痛治疗中，有的常规配制成“消炎镇痛液”，疼痛治疗者无一能幸免使用激素。这与许多专家的忠告背道而驰。简单回顾激素的有关问题对于激素的应用问题，历来有三种主张。第一种主张反对应用：有人在临床及实验中发现，激素使受伤组织中的纤维母细胞和新生血管的增殖受到抑制，阻碍肉芽组织生长、伤口的愈合及骨修复，甚至造成肌变性，因而反对应用。第二种主张应用：在临床及试验中发现激素能减少手术后创伤反应，不影响纤维母细胞的正常增殖，故主张应用。第三种主张极有限的慎重应用：大多数学者都肯定在应用激素时，纤维母细胞的形状变得不整齐，而且细胞中形成空泡，将影响创伤的愈合或愈合组织的韧度，故对急性创口不主张应用。但对慢性损伤，无愈合问题者，可考虑少量应用。据目前了解，糖皮质激素(强地松、可的松、地塞米松等)的局部作用主要是消炎及抗免疫作用：激素局部注射后，能使结缔组织发生生理的和结构的改变：结缔组织包括纤维母细胞和非细胞(大量的是透明质酸)两部分。结缔组织的产生和维持主要依靠纤维母细胞及其本身的酶、维生素和激素的调节。而透明质酸酶，它可以使纤维母细胞活性增强，使毛细血管的数目及管壁的透性增加，并使透明质酸分解成水溶性物质：糖皮质技术与骨代谢关系示意图因此，透明质酸酶可以引起组织炎症、水肿和瘢痕：激素之所以能治疗小创伤，就是因为它们有抗透明质酸酶的作用。但必须指出，激素的作用只能减轻关节滑膜、脂肪组织的炎症，它的作用是抑制炎症、抑制机体的炎症反应，而不是病因治疗：如在髌骨软化时，应用激素治疗，由于疾病本身软骨素已经减少，而激素又会抑制软骨素的产生，因而，可能影响已软化软骨的正常修复。然而，最严重的问题不是形成瘢痕或伤口不愈合的问题；而是应用激素治疗的病人产生了大量的骨质疏松、关节端骨塌陷和骨坏死。随着激素类药物在临床中的广泛应用，出现激素性股骨头坏死的病例也日益增多。目前，临床发现股骨头坏死的第一位病因就是滥用激素：股骨头坏死的发生与激素摄入的途径和剂量有关，也与个体差异与敏感性有关。与激素剂量的关系是：长时间或间断大量使用易致股骨头坏死。与激素用药途径的关系是：关节腔内注射静脉注射口服。骨密度测定表明，即使应用小剂量的强地松(8～10mg，日)也能引起骨量减少：闪为，激素可直接抑制骨细胞活动，造成骨质疏松，产生骨小梁细微骨折和软骨下骨的压缩破坏，甚至骨坏死。激素可引起肌腱、韧带的损害。专家指出：激素注入肌腱和韧带组织内，可使肌腱、韧带变性，继而产生许多问题。例如，有人以针刀治疗跟腱周围炎后，常规注入激素；在数十天后，双侧跟腱相继发生自发性断裂。还有人以针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎后也同样注入激素，结果也发生了同样问题。现在，应仔细研究一下，做针刀治疗的当时并没有发生肌腱断裂，而在几十天后又发生了肌腱断裂，道理何在?是针刀把肌腱切断了吗?临床上，自发性肌腱断裂者并非少见；而应当引起深思的是，是否与应用激素有关?有人在论述股骨头缺血坏死时写道：过用辛热燥烈之品耗伤阴液，伤及肾阴，可使骨髓失充不坚。长期应用大量糖皮质激素能引起气虚血滞，伤阴伤阳或脾肾阳虚，导致筋骨失养……现代研究证实，长期大量使用糖皮质激素可导致体内免疫功能下降，造成肾阳虚，导致股骨头缺血坏死……曾遇到一位五十多岁的腰椎间盘突出症患者在某院封闭治疗11次，结果来诊时不但腰腿痛依然如故，而且已出现双侧股骨头坏死。更有甚者，一位30岁的腰椎间盘突出症患者，连续15天每天封闭激素一次；几个月后，腰间盘突出症未治愈，双侧股骨头却已坏死。因此，不得不提醒热衷于应用激素者，认为1+1不仅等于2，甚至还可能大于2的观点，应慎重考虑。血管活性药和维生素问题还有些人喜欢在封闭或局部麻醉的同时加入复方丹参、川芎嗪、复方黄芪、维生素B族、—2等药物。有研究报告证明，肌腱内注人丹参、可的松及透明质酸酶易产生腱病(类似腱末端病)。而将这类药物注入关节腔，则可使关节软骨变性。亦有研究证明，神经膜下注入了强地松龙、维生素B，、维生素B．：可使髓鞘发生异常改变，高浓度维生素B，可导致神经轴突坏死。强地松龙为微小晶体的混旋液，一旦注入神经内则立即析出结晶，并以混旋液形式存在；强地松龙的大块结晶沉积在神经内可引起轻、中度神经变性。这些改变往往是不可逆的。既使是可逆的，在临床上也应尽量避免。另外，维生素B，、维生素B，。等注射剂酸性较强(pH值2．5～4．o)，如与局麻药混合应用，可使药液的pH值进一步降低，易造成神经损伤。另一方面，离子形式的局麻药增多，非离子的局麻药减少，还可使局麻药起效时间延长，效能降低。
第2节针刀医学的特色
有了无菌术，才真正有了外科；无菌术是外科的坚实基础，绝对不可忽视。这个内容将以专章讨论。本人是针刀外科的提倡者，是针刀闭合型手术的实践者．在针刀的操作中自觉的严格要求做到无菌操作，一丝不苟，从不懈怠。因此，十余年来，各种针刀闭合型手术绝无感染病例。这里要说的是某些人做针刀治疗，并不按无菌术来要求自己。针刀及其他器械不做高压灭菌；施术部位消毒不规范；特别是不戴无菌手套进行针刀操作。不戴无菌手套操作，有两大弊端：一是不可能做细致的操作.因为，所有的剥离、疏通的针刀操作都要以手指抵在皮肤上作支点，尤其是精细的操作，不戴手套何以办到!二是不戴手套操作易造成术野污染，甚至发生感染：不管怎样小心操作，由医生操作不慎而致术野污染是不可避免的。再次是，易感染疾病。现阶段世界上艾滋病横行，尚无有效预防和治疗方法，而它的传播方式正是以血液传播为主.因此，要忠告那些医生，为了保护自己，也为了保护病人，针刀器械一定要高压灭菌并戴无菌手套进行针刀闭合型手术操作.过度医疗可定义为：由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为.什么是适度医疗呢?目前的标准是：1、在条件允许下医疗是最好的(疗效要根据不同情况来评定，不一定是当代医学水平最高的)。2、安全、无伤害。或将伤害限定在最小范围。3、痛苦小或无痛苦。4、便捷。便捷是医疗可普及度的重要条件(便捷应与疗效好联系起来)。5、经济可承受性，即经济耗费最小。6、要求不是过度的，也不是不及的、不到位的医疗。根据上述标准来评定针刀闭合型手术，认定它为适度医疗是恰当的。因此，应大力提倡真正的针刀闭合型手术疗法——绿色疗法。有人把针刀闭合型手术疗法的特点概括为四个字：简、便、验、廉，对于病人来说确实如此；然而，对于医生来说却不是这样。通过多年医疗实践认识到，针刀闭合型手术是一种专科技术。针刀专科入门容易，深入难。也可以概括为四个字，那就是：高、精、尖、难。针刀闭合型手术，从操作上看，针刀刺入体内，经过切割、剥离而后出刀，岂不简单!这都是没有深入了解针刀闭合型手术造成的误解。实际上，开放型手术视野清晰，操作起来比较容易；而针刀闭合型手术，是在非直视下进行的(有人称之为“盲刀”也未尝不可)，这就要求更要有深厚的医学基础，丰富的实践经验；更要有对手术部位解剖的精细认识，对疾病病理改变的深刻把握，还要有对针刀操作技法的娴熟驾驭，以及良好的麻醉，保证其针刀手术操作过程的安全和无痛。所有这些都是要经过认真培训、努力钻研才能掌握的。所以，使用针刀做闭合型手术的医生必须掌握基础知识、基础理论、基本技能；并且要在掌握针刀技法上认真磨练，学好持刀、进刀、调刀、运刀、控刀的真功夫；要熟悉体外(浅部)标志和体内(深部)标志，要依照这些“路标”使非直视下(即盲视下)的针刀长上眼睛，不会误入“歧途”。可以这样说，针刀虽小，但在那小小的刀刃上却有相当可观的科技含金量。任何事物都有自身的规律性，针刀闭合型手术也不例外。不去深入探索其中的奥秘，只停留在表面上，一知半解，就不可能掌握针刀闭合型手术的真缔。还必须指出，针刀医务工作者要具备针刀操作的基本条件。除学历、学识和临床经验等理论、诊断水平外，还有一点是绝对不可忽视的，那就是针刀操作者的身体条件。针刀闭合型手术是一种精细的操作技术，不能纸上谈兵，是要实际动手去做，所以身体条件很重要。凡患有持物手颤疾病的人，就不应该做针刀操作。当年，年轻的朱汉章突发奇想，将9#头砸扁，为外伤后手指不能伸直的木匠治愈了肌腱粘连，使手指正常伸屈，从此发明了小针刀。小针刀在基层医生中传播使用，开创了应用小针刀治疗疾病的历史。近十余年来，经众多专家系统的、深入的研究，揭示了这把微型手术刀——针刀在微创外科手术中的作用：表面看似做针刺提插等的操作，实际上是做闭合型切开、剥离、松解、减压等手术；针刀从治疗一般肌、腱、腱围结构损伤等疾病，进一步可以做神经根管内外、椎管内外、骨关节(囊)的内外、股骨头等的骨内外以及部分矫形等手术，从而使小针刀疗法上升为非药物、微侵袭疗法，闭合型、无菌性手术，形成了针刀微创外科专科，使这把微小的手术刀——针刀登上了大雅之堂，这是一个新的飞跃。
第3节针刀的种类
原设计将针刀分为三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短。而每型中又按针刀的长短而分成若干号。同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的发展和形势的需要而发展和改进。在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设。而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大。在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利。故作者在3#~4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加得心应手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称Ⅲ型.在实际应用中，又增加了直径2mmⅡ型刀，这样有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号．请见列表l一01.有关说明如下：1、对I型设计，除了弥补了原设计的不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大。这是一般的概念。同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件。2、对Ⅱ型和Ⅲ型的设计，较原型有较大改动。其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，称之为Ⅱ型：而原来Ⅱ、Ⅲ型合并为同一型，称Ⅲ型。其二。原来Ⅱ、Ⅲ型刀组合为III型1#、2#。由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#针刀长度，以直径1．3～1．5mm做成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好。此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便。
第3节针刀的种类
原设计将针刀分为三型：I、Ⅱ、Ⅲ型：每型的区别在于针刀体的粗细和长短。而每型中又按针刀的长短而分成若干号。同世界上一切事物发展过程一样，针刀也不会不随时代的发展和形势的需要而发展和改进。在医疗实践中，感到原设计尚有不足：其一、I型1#号刀太长，中国人根本用不着，可以取消不设。而I型的3#和4#之间长度的差距达30mm又嫌过大。在颈椎病的治疗时，肥胖病人4#刀嫌短，3#刀又嫌太长，操作时难以掌握，对操作很不利。故作者在3#~4#刀之间加一个型号，使用起来十分方便，更加得心应手.其二、原Ⅱ型和Ⅲ型刀．直径相同，仪长度不同，应该分在同型之内，称Ⅲ型.在实际应用中，又增加了直径2mmⅡ型刀，这样有利于不同病情中使用.其三．增加1／8弧的凹形刀，对腱鞘切开较普通I型针刀更为好用.这样便出现了改进后的针刀型号．请见列表l一01.有关说明如下：1、对I型设计，除了弥补了原设计的不足，又将号的顺序有所改动，即长度由短到长，号数由小到大，随着长度的增加号数增大。这是一般的概念。同时在制造工艺上也予改革，将不锈钢金属柄，改为耐高温尼龙柄，可以减少制造_T艺的难度，也降低了造价，为一次性针刀的使用创造条件。2、对Ⅱ型和Ⅲ型的设计，较原型有较大改动。其一，改变了直经的大小，增加了直径2mm的一型，称之为Ⅱ型：而原来Ⅱ、Ⅲ型合并为同一型，称Ⅲ型。其二。原来Ⅱ、Ⅲ型刀组合为III型1#、2#。由于这两型针刀的柄太小，握持困难，操作费力，故将刀柄变长，并改为圆柱状、拆卸式.这样可以一柄多用，方便操作，降低造价.并适用于不同病情，减少损伤。3、增加Iv型凹刃形刀。以4#针刀长度，以直径1．3～1．5mm做成凹刃形刀，为狭窄性腱鞘炎的治疗增加了手术器械，使操作更简易，治疗效果更好。此凹刃刀，出厂时是直的，在使用中可弯成适当的曲度，将更加方便。
l第4节针刀与针灸针的区别
朱汉章氏是这样区别针和刀的：‘九针’的指导理论是传统中医学的经络学说，技术操作过程是循经取穴，刺入穴位后‘得气’或在局部放点血就出针，以达治疗疾病目的；而针刀是在西医的人体解剖学、人体生理学、病理学、现代生物力学等现代医学理论指导下，其在进入人体时是个‘针’的理念，进入人体并到达需要的解剖位置后，就完全是西医的‘手术刀’的作用了，以切、削、铲、磨、刮、凿和组织剥离等手术方式，以达治疗疾病的目的”。针刀闭合型手术与针灸疗法等可能都有“经络效应”，这是针刀与针灸针的相同点。但这个相同点，不仅针刀有，推拿按摩、挑治等治疗方法也有：因此；不能因为有“经络效应”，针刀疗法的作用机理就是针刀的刺激作用，甚至以针刀代替针灸针，这种说法不符合客观事实。因此，认识针与刀的区别是非常必要的。无论把针刀称为什么名字，比如有人把它叫做”平刃针”或者叫做“刃针”，这个器械的前端肯定是刀刃；也不管它的刀刃有多长，比如针刀的刀刃只有O．8～lmm长，但它绝不是一根针。因此．可以把针刀与针灸针做一个全面的比较，请见列表1综上所述，针刀与针灸针是两种绝对不同的医疗器械。因此，不能用针刀代替针灸针．即使有了针刀，不仅替代不了针灸针，也绝对消灭不了针灸术：应该警惕的是，如果以针刀代替毫针来实施针灸术将存在很大的风险!在摆正针刀闭合型手术与针灸术关系的同时，也应该摆正针刀与外科手术刀的关系。有人认为，针刀适用于一切外科手术，这也不符合客观实际。历史将证明，针刀不仅不能代替外科手术刀，更不能消灭外科手术刀。外科开放型手术与针刀闭合型手术本是一家，当取长补短，相辅相成，共同发展，造就中国独特的现代外科
第2章针刀手术技法
针刀闭合型松解、减压术同外科手术疗法一样，有其专业的技术要求——针刀操作的手术手技。在不同手术科系中，由于用途的不同而有多种多样的手术刀具.这些刀具的操作方法也各不相同。因此，都需要进行特殊的操作训练：针刀是实施闭合型手术的治疗工具，是微型手术器械。针刀的形态有其独特的特点，其操作方法则有特殊要求。学习针刀操作技法就是学习实施针刀闭合型手术的最基本的技能——基本功。现就持刀法、进刀法、出刀法、调刀法、运刀法和控刀法等问题分别叙述如下。
第1节持刀法
在手术中，有各种不同形状的刀具。由于手术刀形态的不同决定其把持手术刀的方法也各不相同。普外科中的切皮刀可用琴弓法和执笔法持之；骨外科的截肢刀要用全手握其长柄；而植皮刀的持法和术者姿势与上述各种手术刀的持法又有很大的不同。这是手术器械的形态结构特点所决定的。针刀与上述各种手术用刀都不相同，故其持法也有自己的特点。1、
单手持刀法(图1-2-01)
适用于持1#、2#针刀，即刀体较短的针刀(原号为4#、3#)。以(右手或左手)拇指和示指的末节指腹相对捏持刀柄，其拇指指间关节微屈，食指各节也呈不同程度的屈曲状态，中指和环指微屈或伸直抵住刀体2、
双手持刀法(图1-2--02)
适用于3。、4。较长的针刀(原号为l。、2。)。对于针刀体较长的针刀，在操作中以单手持刀。其准确性和稳定性均较差些，故采用双手持刀法：一手的拇、示指末节指腹相对，捏持针刀柄，中、环指如同单手持刀法一样，扶持于近针刀柄部分的刀体；另一手的拇、示指末节指腹相对捏持于近针刀刀刃部的刀体，两手将针刀持牢，两手协同动作，完成针刀操作。3、各手指在持刀中的作用①在进刀时的作用在垂直进刀中，拇、示指是切开的用力点；中、环指则起稳定进刀方向和控制进刀深度的作用。②在针刀剥离中的各指的作用在做纵行疏通、横行剥离中，各手指与针刀形成了一种杠杆关系。拇、食指捏持针刀柄为力点；中、环指抵住针刀体部为支点；而刀刃则为杠杆的动点。③小指的作用在针刀操作中．五个手指都能起到应有的作用。虽然未提小指在持刀中的位置，实际上．当应用较长的针刀．中、环指完全伸直，也不能达到皮肤表面时，小指则可派上用场。这时，将小指伸直紧挨环指，指尖抵于皮面上，也可以起到支撑同定和稳定针刀的作用。IⅡ、Ⅲ型针刀的长度都超过mm，刀柄也大了许多，所以基本上是应用双手持刀法。具体操作方法是：①在刺入时，以一手的拇、示指捏持刀柄，另一手拇、示指捏持刀锋之稍上部，在加压分离后，快速刺入皮肤，匀速推进至手术部位。②在剥离时，有以下几种情况分别处理：A、在进行纵行疏通、横行剥离时，多用手指捏持刀柄来操作；如果力度不够，可改用手掌握式．以增加剥离的力度。B、在进行通透剥离时，由于病变组织粘连、结瘢重，或组织挛缩多．故多采用手握式，这样可做较大力度的剥离。实际上这是使用了一个杠杆力，但这个杠杆的重力大，而力臂小，所以，消耗的力反而大。因此，操作起来比较费力。C、在进行撬拨操作时，应以手掌握法持刀，可适应撬拨力较大的需要。D、在进行凿洞操作时，也应用手掌握法持刀，这样可以增加持刀的稳定性，保证穿洞的准确度：其他操作上的要求将在相应章节中介绍。
第2节进刀法
进刀．即指针刀刺入(即切开)皮肤，进入各层组织直至到达预定部位的全过程，而非仅仅进入皮肤而已。进刀包括如下内容：定点、定向、加压固定、快速剌人、体会组织层次、寻找体内标志等。定点就是确定进刀点=针刀刺入点的确定，在于疾病的诊断和针刀入路的设计：针刀的刺入点，应以如下原则确定：
1、某些病变的压痛点这些痛点是真正的病变所在，而且由此点进刀应没有副损伤：也就是说，在压痛点处有重要的神经、血管存在，该处是不应定为进刀点的。这一原则不可忽视。如有疏忽，则可能造成无法挽回的后果。
2、需要处理组织(或病变)的体表投影点针刀入路点并非都是病变部位。有的部位的组织可能没有压痛，但它与病变组织有着密切的关系。通过松解这些组织，便可以达到治疗目的。因此，这部分组织的体表投影点，便成为针刀治疗的定点。
3、直达病所的捷径两点间的直线最短，针刀进入组织是直线故为捷径。针刀所通过的正常组织最少，对正常组织的损害应最小。比如某些组织的投影点就属此类。
4、最安全的针刀人路在其针刀径路上无大血管、神经干及重要的组织器官，避免产生对它们的损伤是所有定点必须遵守的原则。针刀闭合型手术定点可否应用针灸“以痛为腧”的原则?本节的“l”中指出的定点原则是“某些病变的压痛点”。所谓“某些”．就不是全部：如肌腹损伤的痛性结节，肌腱高应力点的压痛点，滑囊炎的压痛点等。但不是所有的压痛点都可以定为进刀点，如神经卡压综合征，就不能把进刀点定于痛麻处，因为痛麻处就是受卡压的神经所在，而应该把进刀点设计于卡压物的端点，典型的设计如腕管综合征的四点松解法的进刀点。有一些疾病的痛点，并非是病变的在“病源”点(此点可能远离自觉疼痛部位，有明显的压痛)，而只是“痛位”(即病人自觉疼痛部位，可能有轻度压痛或无压痛)，如只去剥离“痛位”处，而“痛源”没有治疗．也无济于事。因此．关于痛点是否能作为针刀闭合型手术的定点的问题应该慎重思考，绝不可一律以“以痛为腧”的简单原则处理，以免造成不良后果。针刀闭合型手术的定点，绝非只有痛点，许多疾病并不一定有痛点。如颈椎病、腰椎间盘突出症等，在颈、腰部往往没有痛点；一些冻结肩病程的某一阶段功能障碍严重．然而病人并无痛点，检查时并无压痛点；脊神经后支卡压综合征病人所指疼痛部位往往无明显压痛。此类病人的治疗点应设计在病变部位．可以是颈、腰椎的病变节段，也可以是病理变化的所在部位。总之，应是病因治疗点：
确定刀口线的方向和刀体与参照物的角度方向。
1、定刀口线的方向(图1—2-03)针刀是刀，其主要功能是切割，无论针刀的刃有多大(只有0．8一lmm宽)也是刀．是锋利的刀。人体内的神经干、大血管(包括动脉、静脉等)及肌腱等组织是不能切断的，甚至是不能有损伤的。这样，就要求针刀闭合型手术的操作者必须熟悉躯干、四肢的重要血管．神经等组织的部位及走行投影等。以此为标准来确定针刀的刀口线。除此而外，针刀对其通过径路的肌、筋膜等组织亦应注意应尽量减少切割损伤。因此，应按下列原则设定刀口线方向：①刀口线必须与大血管、神经干的走行平行，保证绝不将其切割损伤。②如在无大血管及神经干的部位，应与肌纤维的走行平行，尽量少切割肌纤维。而对肌腱．除非治疗需要也不应切割：因此当进刀部位无大血管、神经干走行时，刀口线应与腱纤维和肌纤维平行。
2、定刀体与皮肤表面所成的角度这是针刀定向的另一方面。①绝大部分进刀点是垂直于皮面而进入体内，并到达治疗部位的．是符合进刀捷径的原则的。②由于某些定点与其体内的治疗部位并不是在一条垂直线上，针刀体与皮面则形成了一定的角度，这便是刀体垂直刺入皮肤后要调整刀体与皮面的角度的程序：③还有一种情况是，为了较容易找到体内标志，而放弃了垂直进针刀的原来定点意图。在所定针刀点将针刀体调整为某种角度，使针刀先找到体内深部的标志。当到达体内标志的部位后，再将针刀调到治疗部位，随之，针刀体又将成为垂直角度。所有这些都是为安全、快捷达到治疗目的而设计的。比如要达到L3横突尖端，定点在横突尖处：然而．如垂直方向刺入，很可能滑过横突尖，并没有抵住骨面，如已滑过，则根本无法找到横突尖。所以，就要在进刀时，打一个小角度，使刀锋先达到横突背面，再将刀锋调整到横突尖。这样，在进刀过程中刀锋就不至于超过了骨面而无法找到L3横突尖。所有进刀点都将叙述刀体与皮面的角度。在针刀刺入皮肤之前，应先加压固定皮面或皮下的骨面。其目的在于：1、加压皮面上可以分离皮下组织中较大的血管、神经等，使其躲开针刀刺入点，以免刺伤这些组织。2、加压骨点上在皮下组织松弛部位，由于皮肤固定性差而易于移位，只有先把皮肤定点加压固定于某骨点上，方可使针刀刺入后会直达体内骨点标志骨面，而不致由于滑动而造成正常组织的损伤，保证了针刀操作的安全和快捷。3、皮肤加压后再进针刀可以使针刀通过软组织的厚度变薄，等于缩短了针刀入路的长度(深度)。这对于那些软组织层次较深的部位，皮肤脂肪层极厚的病人是非常重要的。软组织厚度的变薄，针刀进入的过程中，方向易于把握，可以保证安全。针刀的刺人过程可总结为一快一慢，如果把垂直拔出针刀的过程也算在内，应是一快二慢。1、一快要快速刺入皮肤，这样可以不痛，在麻醉时也不必做皮丘(打皮丘时是最痛的)。是否能做到快速刺入，与下列条件有关：一是针刀必须锋利；二是使用腕力；三是控制力度；四是控制深度。快速刺入皮肤就是刺过皮肤即停，不能继续快速推进。2、二慢有两个意思，即推进要慢，拔出时要慢。第一个“慢”，是进刀时要慢，其中有两层意思。一是刀锋进入皮肤后，在推进的过程中应是匀速推进，不要求快，因为本来也不需要很多时间，这是“慢”的一个方面；二是有些部位要摸索进刀，在匀速推进刀锋的同时，还要时时询问病人的感受和反应，特别是有无窜麻感和电击感出现。一旦出现这种反应，当立即停止推进，这样才能保证在神经干周围做针刀剥离的安全性和准确性。第二个“慢”是慢出刀。出刀本不费时间，拔出一支针刀用不了一秒钟，况且也无痛，没有快速拔出针刀的必要。出刀时必须垂直拔出，不可与针刀径路成角，有成角就有可能拆断针刀，这种事发生过。针刀闭合型手术时，针刀通过的组织不能为肉眼所见；而是需要通过手感来体会各组织的不同层次的。由于各组织的组成成分不同，结构的致密度不同，实质器官和空心器官等不同，故刀锋通过这些组织时会有不同的手感，这种手感传达给术者的是刀锋已到达于某种组织层次。比如，脊柱正中棘间部位进刀将通过如下组织。皮肤(第一个阻力)一皮下组织(松软)一棘上韧带(第二个阻力)一棘间韧带(比棘上韧带软)一黄韧带(第三个阻力)一硬脊膜外腔……在以上各层次上的阻力感，会给术者以明确的提示，刀锋已到某一层次，穿过了某一组织，到达了某一腔隙。再深入则是：一硬脊膜一硬脊膜下腔(很窄小)一蛛网膜一蛛网膜下腔……这后一段过程，则没有如前一段各层次之间所呈现的明确的阻力消失感。而这一段过程在针刀操作中是不允许出现的；也绝不应该发生这种失误；而这种失误一旦发生就会产生一系列症状和体征，如头晕、头痛、恶心、呕吐等脑脊液压力降低的表现。在临床工作中，许多操作都是靠手感的，尤其是各种试验穿刺的操作，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、硬脊膜外穿刺、囊肿试穿等。这些操作都是在“盲视”下进行的，通过医生的手感，估计穿刺针已到某一组织层次，然后通过进一步的试验来确定是否到达了预定的目标。这种组织的层次感是在对层次解剖和立体解剖的充分了解下才能更好的体会出来；这种层次感又为闭合型(非直视下)手术操作的针刀长上了“眼睛”。相反，如果没有这种敏锐的层次感，等于针刀失去了“眼睛”，须做必要地训练才行。推进针刀，目的是要到达针刀治疗的目标。这个目标，可以是病变处，也可以是首先要到达的体内标志：其内部标志可能有以下几种：1、骨面这是最常见的，也是最准确的标志。脊柱四肢各骨面都可以是针刀的体内标志。但这并非是唯一的标志。2、软组织的某一层次如项韧带、棘上韧带、黄韧带、关节囊、滑液囊壁等。这些组织比较致密，在针刀通过时会产生明确的阻力感(手感)。因此它们可以作为一种标志。提示针刀已到达某一层次。3、软组织的某种特殊反应当按照体表投影确定某一神经部位后进针刀，应用摸索推进和时时询问病人反应的方法，可以确定是否到达某神经干的表面(尚未刺入神经干内)，以确定下一步针刀调整的方向。经过本节以上六项过程，针刀的操作全部完成。第3节出刀法出刀法本来很简单，似乎无须讲它。但在实践中确实遇到过问题。一位医生作针刀治疗，操作都很顺利，出刀时却折断了刀体。细查折断刀体呈斜形断痕。为什么会造成折断而且是斜形的折线呢?经过研究认为，此刀的折断与其出刀时的方向有关。当场有人看见，此人在做出刀操作时，是比较快速的斜行方向拔出的。由于倾斜角度大，故将刀体折断：这种分析是有道理的。因为，垂直出刀是根本不可能折断金属的杆状物的。所以，出刀时也要从容不迫。既不可慌慌张张，也不可手舞足蹈地样子出刀，避免折刀等事件的发生。
第4节调刀法
何谓调刀法?就是在刀锋到达某规定标志后，要进一步将刀锋移动到进行手术的部位，同时也将刀口线调整到组织所需剥离的方向，这就是调刀的意义。因此，调刀法包括两个方面，一为调转刀口线方向，一为调动刀锋的部位。在推进针刀进入皮肤和正常组织中时，要求刀口线方向应与大血管、神经干走行方向一致；没有大血管、神经干时则要求与肌、腱纤维方向一致。由于各种条件的限制，进刀的方向与要进行手术操作的组织所要求的刀口线方向不可能完调转刀口线方向的角度时，则可有不同的度数，全一致，所以调整刀口线(图1—2一04—05)的角度如有的调转15。、30。、45。、60。、90。等等。当是不可避免的事。这种情况是很常见的。因此，在进刀时的刀口线方向与病变部位所要求的刀口线方向不一致时，就要进行刀口的调整。如要做横突下缘突间的松解，进刀时刀口线与竖脊肌纤维走向平行（即与脊柱纵轴平行）；而当到达横突背面后，要将刀口线调转90°，与横突长轴平行，以便沿横突下缘松解横突间韧带。有时在疏通、剥离了肌腱高应力点后，可调转刀口线90。，将具有异常高应力的腱纤维切断一小部分，或将某些韧带横行切断一小部分，这种做法可以消除某些组织的异常高应力，并且可以达到延长挛缩的腱、韧带等组织的目的。
这是针刀治疗的需要。某些病变，刀锋可以穿过皮面直接到达病变部位，并做针刀操作，这种情况无须移动刀锋的位置。但有些病变，刀锋不可能直达病变部位。刀锋首先到达的是内部标志部位，即某个骨面等；然后，再将刀锋移到欲做针刀操作的手术部位。如刀锋首先到达了横突骨面，但目的是松解椎间管的外口，那么就必须将刀锋移到横突下缘的根部，然后才能进行松解椎间管外口的操作。这一过程是调刀内容的一部分，即移动刀锋的位置。在一些治疗点上，南于治疗的需要可能不止一次的调整刀锋。第5节运刀法
运刀法是运用针刀手术操作治疗疾病的方法，是针刀具体实施治疗的过程，是取得治疗效果的根本手段。因此它是针刀技法中的核心部分。在长期的针刀临床实践中，把针刀操作方式的不同，归纳如下四类基本运刀方法，即剥离法、切开法、撬剥法和穿凿法。为了记忆方便，虽然分为四类基本运刀法，但把具体的操作方法连续起来排列，可称之为“四类八法”。不是以锐性切开的方式运刀，而是以钝性剥离的方式运刀称剥离法。剥离法将以下述三种方式运行：l、纵行疏通法刀锋沿着刀口线方向往复移动，刀口线是在一条扇形轨迹线运行，此种操作称纵行疏通：绝大部分是沿着肌、腱纤维走行方向一致的方式来回运动，部分是与神经干、大血管的走行方向相同，这时便放弃了对肌、腱组织的保护。当然，这种肌、腱纤维的损伤肯定是不大的，是在正常组织允许的范围之内的。纵行疏通以刀口线为标准，这是它的特点，纵行疏通也是基础的剥离方法。同时，纵行疏通也是以切开为基础的。进刀至剥离处组织，实际上已经做了粘连等病变组织的切开，如果疏通阻力过大，还可以沿着肌或腱等病变组织的纤维走行方向再予切开，然后将可顺利进行纵行疏通。2、横行剥离法针刀在与刀口线垂直方向上往复运行的剥离方法称为横行剥离。这种剥离法是在纵行疏通的基础上进行的。它不考虑与神经、血管的关系，因为它无切开，也不能划开神经、血管组织。绝大部分是与肌、腱、韧带等纤维走行方向垂直，使粘连、瘢痕等组织在纵向松解的基础上进一步加大其松解度。纵行疏通与横行剥离相结合，可较彻底的松解粘连组织。两法在剥离上，主要以刀锋及接近刀锋的部分刀体为作用部位。3、通透剥离法(图1—2_06)此法以刀锋及刀体为发挥剥离作用的部位，在两层组织之间(有大片粘连病变时)进行剥离的方法：如脂肪垫与髌韧带的大片粘连，髌上囊与股中肌的广泛粘连，肩峰下滑液囊本身的大片粘连等均可以此法剥离。操作时，将刀锋及刀体深入至粘连组织的两层之间，刀口线与两层组织的正常间隙平行，以扇形的轨迹予以剥离．将有大片粘连被剥开。在临床中也常延伸至某些正常组织的操作中，如某一滑液囊积液较多，需加快吸收，便可在其表面的丰厚皮下组织中打开一个扇形的间隙，以利积液的流出并在皮下吸收，
这时也可应用通透剥离法。综观剥离法的三种方式．虽然都是剥离，但其间亦有区别。纵行疏通和横行剥离主要以刀锋和近刀锋的小部分刀体为作用的部位，而通透剥离则以刀体为主要的作用部位．完全是钝性剥离，前两者剥离面相对较小，而后者剥离面则较大。切开法可以分成两大类，一类为一般切开法，即松解粘连瘢痕、延长挛缩、切开减张、内引流等，另一类为铲式切开法，是依托骨面切割组织的方法。4、普通切开法①松解粘连瘢痕法对于粘连面大，粘连重的病变，往往只切开一刀还不够，还不能进行疏通剥离操作。这时需多切开几刀病变组织后，再行疏通剥离粘连、瘢痕组织。瘢痕是结缔组织的包块或被结缔组织包围的包块。其包块质地坚韧、血运极差。瘢痕组织比粘连组织的病变要重的多：对于这种病变组织，只有采取切开的方式，方能打破其封闭状态，改善血液供应后其病变组织才有希望逐渐被吸收。针刀在治疗这类疾病上具有很大的优势。其切开的方法，可根据瘢痕包块的部位大小等情况而定。②延长挛缩法挛缩的肌腱、韧带、关节囊均可应用松解术达到延长的目的：针刀松解术是以闭合的方式进行，更具特色。针刀施术损伤小，可以早期功能锻炼，对功能的改善尤有好处：其延长的方式，可依不同病情况进行个性化设计，也可以分期分批进行。灵活运用。③切割减张法对于痉挛的肌、腱、韧带的纤维和关节囊．施行部分高张力组织的切割，消除其异常的高张力，将使某些严重疼痛的疾病马上得到缓解。如某些骨纤维管对神经的卡压的松解，神经根管内口的粘连的松解，神经根管外口的松解，慢性肌一筋膜间室或骨窦的高压症等的减张等，将使以上各组织得到有效的松解和减压，并可改善血液循环及神经功能，达到立竿见影的效果。④切开内引流法对于滑液囊、关节囊及某些囊腔内有较多的积液并呈高压状态时，会产生严重的休息痛．它的唯一解决方法就是引流。非化脓性积液自然是内引流为佳，故可用针刀予以处理。将积液的囊腔切开，使液体在周围组织中吸收便达到了治疗目的：5、铲式切开法(图l一2—07)针刀刀口线与骨面平行，沿骨面切开与骨面连接的软组织的方法称为铲式切开法，简称铲切或铲剥。其中可有三种铲剥方式：①沿着骨平面铲剥刀口线平行于骨平面，针刀体与骨面的角度几乎为0，即平行铲剥骨面的软组织。如肱骨外上髁炎，可切在外上髁骨平面上进行的铲切剥离即是。②沿着骨缘铲剥刀口线与骨缘或骨嵴平行，即可以与其长轴或窄面的骨缘平行，沿其骨缘行铲式切开附着在骨缘上的软组织。如棘间韧带的切开剥离，就是应用这种方式：在椎板间或侧隐窝部位、黄韧带的切开剥离等也属此类.
针刀在骨骼上进行穿洞达到治疗疾病的目的，为针刀穿洞法：实施此法操作是应用二型针刀进行的。针刀在骨骼上穿洞的目的有两个：一为穿洞骨内减压，二为穿洞后折骨进行矫形治疗。6、穿洞骨内减压法①骨内压增高性疾病并不少见许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系。许多研究已证实，减压术可以解除骨关节疾患的休息痛。针刀穿洞降低骨内压是一个有效的方法。②穿洞的实施方法以股骨颈穿洞减压为例。首先做放射线定位，或摄取体外导针x线片，确定穿洞的皮肤定点、刀体与皮面的角度，即要与颈f角和前倾角一致。然后垂击Ⅱ、Ⅲ型针刀柄，使针刀进入股骨颈和股骨头。按预计穿洞数个(1～4个)。最好在x线的监视下进行。如有骨钻和斯氏针(或克氏针)亦可使用．同骨科股骨颈减压器是一样的。在穿洞减压时注意不能穿出骨外，更不能损伤正常组织。7、穿洞折骨矫形法有些矫形术可在闭合状态下进行。由于非开放性的骨科矫形术有易于愈合、减少软组织瘢痕等优点，故常常应用。如长管状骨畸形需做截骨矫形时，先在预定折骨处．以Ⅱ、Ⅲ型针刀打一排洞，每洞相隔3—5mm从进骨点至对称部位穿出，使骨骼失去坚固性，给予折曲使其折断；然后，矫正复位，再予适当方法固定，直至愈合：其好处在于，没有开放的创口，减少或避免了骨折不愈合或迟延愈合。8、撬拨复位法是为某些新鲜和对位不良的骨折的复位提供了一个新器械。这种撬拨法与西医应用克氏针撬拨复位的方法是完全一致的。如某些关节内骨折，不仅折断，而且有翻转移位，这种情况如不行开放性手术，徒手难于达到复位目的。此时可以应用Ⅱ或Ⅲ型针刀刺入骨折处，将其骨折片撬拨复位．与骨科应用克氏针撬拔复位法相同。从以上持刀法、进刀法、调刀法、运刀法与出刀法的阐述中可以看出，针刀技法还是有学习和研究的必要性的。而在全部针刀技法中最为重要和需要刻苦训练的是控刀法。
第6节控刀法
控刀法是保证安全有效完成针刀操作的关键所在。针刀刺入的深度，所经过的路线、层次，达到的体内标志，恰当的切开、剥离的深度和幅度都需有高超的控刀技能来实现。而个别人出现的问题．归结起来．除与适应症选择不当，麻醉方法错误，手法失误等有关外，最大的问题就是操作者的控刀能力尚有缺陷。这就是为什么要对针刀操作的医生提出必须认真训练控刀技术的理由。选用适当长度及锋利的针刀是实现控刀的第一步。凡从事针刀闭合型手术的临床的医生都会体会到，选择适当型号的针刀是针刀治疗中的首要环节。1、选用适当的长度的针刀。刀体过长，操作起来稳定性不够。不易控制。当作各种方式运刀时，显得很笨拙，大都需要双手运作。然而，刀体过短．又达不到应有的深度，或者虽达到了应有的深度却无法做剥离的操作：拇、食指捏刀不牢，中指又固定不着刀体，从杠杆原理上考虑是：支点与力点的距离几乎为零，那么剥离所用的力将是巨大的。所以，这种状态下就难以进行剥离操作。因此，应依病人的胖瘦、不同部位的治疗需要选用适当长度的针刀，应达到随心所欲，则需积累些临床经验。如肥胖的颈椎病人治疗老4#针刀往往不够用，而老3#针刀又过长，不易控制，所以新增加的2#(原3#半)针刀，其长度最为合适，可以供不同体型的病人使用。2、选用刀刃锋利的针刀为什么要选用刀刃锋利的针刀呢?这是一个值得讨论的问题：首先，针刀是为切割而用的，这是它全部功能的体现。如果针刀不能经切割皮肤而进人体内的话，它就不是针刀。刀刃锋利的刀在手术切开中对组织的损伤是大还是小?答复是：越是锋利的刀损伤越是小，而不锋利的刀，对组织的破坏反而会大。因为锋利的刀．切开的组织是整齐的，而钝刀的切口是不整齐的，前者组织受力较小，而后者受力相对要大，对组织的损伤自然也大。所以钝刀对组织的损伤会大些。其次，锋利的刀对于体会不同组织的层次感(手感)有利。由于刀刃锋利，在切割不同组织时会明显感到组织的致密度，阻力的大小。如果用一个较钝的刀来削苹果，与用一把较锋利的刀比较，就会体会到应用锋利的刀削切时果皮和果肉之间层次的差别。前者会更明显，而后者与前者的感觉绝不一样。第三、锋利的刀切开组织时使用的力度较小，而钝刀则需较大的力度。很明显，用力小的自然易于控制，而用力大的则不易控制：易于控制则不易出现失误，这也是选择利刃的理由。当针刀刺入皮肤后．在进刀和运刀操作时都必须把握住刀的支点。什么是刀的支点?单手持刀时为中指和环指，双手持刀时再加另一手的拇、示指。现就单手持刀法加以说明。单手持刀时，中、环指支持刀体。在推进针刀过程中，中、环指始终在抵住针刀体的同时，还必须抵住皮肤表面，并给皮肤一定的压力。在进刀过程中，用中、环指控制其深度。在提起刀锋、移动刀锋时，中、环指即不能离开刀体，也不能离开皮面。这样，在刀体深入和提起时均可在手中控制。也就是说在刀体的深入、浅出的运行中，持刀手的中、环指不随刀体移动，始终抵住皮面，保证持刀手的稳定性。这一技能不仅能使针刀运行平稳，同时将在控制针刀的力度上起重要作用。这一技能的确须自觉训练，对针刀操作安全性和准确性有着巨大作用。在单手持刀时，初学者也可以用另一手的示指协助同定支点(图l一2一04)。这样，初学者可能会觉得更稳定一些，心里可能感到更踏实一些。调刀法有两层意义，一是调转刀口线方向，另一种是调整刀锋的位置。如何准确又安全的实现调整刀锋的目的呢?提出一个较好的方法，就是“咬”住骨面调整刀锋的方法。什么叫“咬”住骨面呢?其实就是紧贴骨面的意思，用“咬”字更紧密些、更贴切些。在移动刀锋到达需做切开、剥离操作的部位前，刀锋为什么不一下到位呢?这是由于针刀是在非直视下操作所决定的：在“盲视”下，只有把体内的某些标志先找到，才能使针刀长上眼睛。在调整刀锋时，如果没有紧贴骨面，或者离开骨面较远，那么在移动中的刀锋到底移动到了何处就无从所知，就无法把握所要到达的部位。换句话说，当把刀锋提起，距离骨面较远时，其倾斜的角度稍大，刀锋在骨面上方移动的距离就会较大；刀锋距离皮面的深度越大，则刀锋的移动距离愈大。一般作为体内标志点的骨面其面积都不会很大。这样的移动不易达到调刀的目的。古语说的好：“失之毫厘，谬以千里”。这时，可能就会失掉骨性标志．而这个骨性标志部位往往是为保证医疗安全而需要特别注意的。
怎样“咬”住骨面呢?在调整刀锋时(图l一2—08)，刀锋离开骨面稍许即可，其距离应在lmm以下；在移动刀锋时．其距离亦应很小，有时每移动一次可能不到lmm。只有这样才能较精确的达到预定目标，同时不会损害任何正常组织。比如，在做喙突上的肱二头肌短头腱剥离时，刀锋不可能全部一下达到喙突外下方位置。而是首先到达喙突骨表面，然后逐渐调整刀锋到达喙突外下缘；再如，要做横突间韧带切开，也只能先到达横突的背面，然后将针刀调整到横突下缘的骨缘，再沿骨缘进行切开操作。如果要想确切的切开颈椎的棘间韧带，只有首先找到棘突顶，再将刀锋调整到棘突的上、下缘，否则切开将是不完全的，更是不安全的。由此可见，调刀是针刀技法中极其重要和必不可少的一种技能。不管切开任何组织，都有一个限度，不能随意。有些切割是十分精细的，有如外科手术中，剥离细小的血管、神经一样，需精细地进行剥离操作，把它从粘连、瘢痕等组织中松解出来。针刀对椎间管外口、椎间管内口处韧带等的切开剥离即十分精细。如何达到精细的切割剥离重要组织的目的?第一、需要选择锋利的针刀．运用好中、环指的支点和阻止针刀过多深入的控制力。第二、需要练就一手切割菲薄组织的控刀能力。应当达到只切一张薄纸，却不能切到纸下物体的技术水平。真的能达到这样的切割精度吗?当然可以。“世上无难事，只怕有心人”，只要认真训练就可以做到。在切割某些组织的精细操作中，如何达到高精度?有一个方法可以运用，那就是沿着骨面或骨缘运行刀锋，即沿着骨缘切割应松解的组织。绝大多数韧带、肌腱等组织都附着于某些骨组织上。如黄韧带是从上位椎弓的内侧面和下缘起始，而止于下位椎弓的上缘和椎板后面的骨面上。由于黄韧带附着于骨缘上的面积不大，所以在切开黄韧带时，就应沿着下位椎板的后面和上缘进行切开。当刀锋刚刚离开骨面而有落空感时，黄韧带的骨附着面就已经被全部切开了。所有这些精细的操作都应紧贴骨面进行。这样即安全又准确，绝不会出现副损伤，从而保证了针刀闭合型手术的安全和治疗的效果。针刀操作的安全是针刀闭合型手术能否生存和发展的关键所在。如果一项疗法的安全操作无法保证，那么它的前途将是渺茫的。只有针刀闭合型手术操作的安全性问题解决了，才能使针刀闭合型手术得以顺利发展。1、掌握控刀技能是针刀操作的关键在掌握好持刀、进刀、调刀、运刀和出刀的技能后，便可进行针刀闭合型手术的基本操作，如肌、腱、腱围结构损伤的操作，某些比较简单的神经卡压综合征的操作，以及一些关节疾病的针刀操作：然而，只掌握这些技法还不能进行颈椎病、腰间盘突出症等疾病的某些关键性的操作，如颈椎关节突关节囊、椎板间黄韧带松解术和腰椎间盘突出的椎板间黄韧带松解术、侧隐窝松解术等等的针刀操作。因为，没有良好的控刀基本功，是无法进行这些操作的：也就是说，在熟练掌握了持刀、进刀、调刀、运刀的基础上，再进一步掌握好控刀技能才能进入到针刀操作的更高层次——进入针刀的高级操作领域。控刀技能之所以是针刀操作技能的顶级水平，是因为只有实现了这些操作才能解决更深层次的问题。有些人可能会真的相信，在颈项部找到个条索、结节，用针刀切开它就能治好颈椎病。那可真是神刀!世界性的难题真的会这样迎刃而解吗?既然没有，那要怎样去解决这些难题呢?那就要靠科学的、高超的技艺去把难题解开。当你练就了控刀的技能之后，对于那些很多人看来十分困难、又十分危险的部位，而你却能十分从容的把这一难题解开之时．你便达到了一个新的高度。谁能掌握它，谁就掌握了针刀操作的关键。此时，才是真正掌握了针刀的全部操作技能。然而，如果没有掌握这一关键操作技能，却要去做这样的操作，很可能会酿成不良后果。从这一角度来看，也可以说明控刀技能是整个针刀技法的关键之所在。2、控刀技能的训练任何一种技能都是可以学到的，关键是有心。况且针刀技法并不是高不可攀：当然，也应当说，如不刻苦训练，针刀技法也不是自然就能掌握的本领。在教学中，对初学者，往往是用一块肉(带皮的)，或用带有脊椎骨、关节骨之类的肉块做针刀操作的练习，体会其肌肉、肌腱、筋膜等不同性质的软组织在针刀刀锋刺过时的手感。如果能用解剖标本进行练习则是最好不过的了：解剖标本不仅可以体会手感，同时可以观察针刀经过的层次，到达的部位等等。直观的学习．增加立体感，更有实际意义。为了练习针刀刺入薄厚不同层次的控刀技能，以薄厚不同的纸张，先刺厚的逐渐变薄，以自己的手指为薄纸的内层，用针刀刺穿薄纸，而不刺伤自己的手指，那就是有了较好的控刀技能了。有些对针刀闭合型手术不了解的医生，特别是外科医生，认为大手术刀都用过了，针刀算什么？实际情况并非如此。在教学中常遇到这种情况，一些高年资的医师，他们对针刀的黄韧带或侧隐窝的操作感到风险大．甚至长时间不想做这样的操作。这是为什么呢?其实不是技能不够，而是心理问题。由于他们对解剖的了解，他们清楚地知道，这些部位确实是很险要的部位。有一句名言说，“无知者无畏”。有的人根本不知道会出什么样的危险，他又怕什么呢!因此说，这个“怕”字是应该有的；如果没有．那就是无知。正因为如此，才应该认真对待，刻苦训练。练就一身过硬的本领：当然。外科医生，尤其是骨科医生，由于具有雄厚的解剖学功底，以及熟练的外科手术手技，要掌握针刀闭合型手术技术．那是再容易不过的了。“台上一分钟．台下十年功”，是说某些技能是要经过长时间训练才能得来的本领，真是来之不易。针刀的控刀技术，虽不能说需要那么长的时间来苦练，但为了病人的安全，为了针刀闭合型手术的疗效，应当对针刀的控刀技术的训练与培养认真对待，而不应掉以轻心。要真正下一番功夫，真正用一些时间来琢磨、来磨练，把控刀技术变为自己的过硬本领。只有这样，才能熟练掌握控刀等基本功，才能真正做好针刀闭合型手术，才能为病人解除病痛。
第7节刀体折断的原因与处理
1、针刀材质不良，这是发生折刀的最主要的原因。①易锈蚀．尤其在刀体与刀柄连接处常常出现这种情况．此类产品在经过多次高压灭菌后，可见刀体与刀柄交界处、刀体上有锈色或锈色斑点，用纱布擦拭则可见到锈色，同时刀体有被腐蚀的凹痕，手指触摸则不平滑。②质脆，只有刚度和强度，而延展性差，抗折曲能力小．在做疏通、剥离时易发生折断。2、操作不当，这是发生折刀的主观原因。首先、在进行深部组织的剥离时幅度过大，导致刀体弯曲过大。超过了材料的延期展性能而折断。其次、运刀不当。在疏通、剥离时，遇到较为硬韧的组织不是先予切开(应充分切开)，而是强行疏通剥离，如果刀的质量不佳则必然折刀。第三、动作错误。如在拔刀时，不是直线拔出，反走其曲折的路线，对刀体的某个部分产生折角，产生过大剪力而导致刀体折断。3、没有及时淘汰已有损伤的刀具。一旦发现已有锈蚀情况的刀具立即剔除，绝不再应用。如果继续应用则有折断的危险。处理此类事件不要慌张，应镇静，有条不紊地进行。l、刀体在体表折断可有两种情况：①折断端距皮面有较大的距离，可用手指捏持而拔出；②折断处距皮面距离很小，无法用手指捏持拔出者。处理要慎重。可用两手指在刀体两侧深压，使刀体外露部分变长，再用钳或镊夹出。如果折端已缩进皮肤内，则应透视下取出为佳。2、在皮肤内折断者，首先应判断残刀的位置所在，要在透视下立体、三维观察，然后切开取出。必要时应请外科协助处理。1、使用质量可靠的针刀。2、发现有锈蚀的针刀马上淘汰。3、正规操作，不急不躁，无须高(超)速运行针刀．而是要一个动作一个动作稳步进行。4、拔刀时刀体与皮肤所成的角度不应超过30°，最好以与刀体方向平行拔出，以免剪力过大造成折断事故。5、拔刀的速度不要过快，如果拔刀时方向有折角，再加速度飞快则易因瞬间的过大剪力而产生折断事件。
第8节与现代医疗设备相结合发展针刀医学
针刀医学要继续发展，必须与时具进，必然要走现代化的道路。要改变盲视下的针刀操作，给针刀长上雪亮的“眼睛”，应该利用现有的仪器和设备。针刀“盲视”下操作的缺陷可用多种方法加以克服。首先，要深入掌握标志解剖。标志解剖包括体表标志和体内深部标志解剖。这需要解剖学工作者提供更多的知识和临床的研究成果。如果实施针刀闭合型手术的医生都能非常熟悉标志解剖，那就等于为针刀长上了眼睛，从定点开始，就是十分准确，那么，针刀进入体内后就会到达相应的深部标志之处。只要找到深部解剖标志，就可以在这个标志的引导下进行正确的治疗操作。在有条件的医疗单位里可以应用影像学设备来解决这一难题。可利用C型臂x线机、电视x线机、CT、“B”超等来定位和观察针刀操作过程。这一功能为针刀手术长上了雪亮的眼睛。它不仅能看到人体骨骼的状态，还可以指示(监视)针刀在组织中的运行。这个眼睛是真真切切的，可以直观的，也是客观的。本书就利用了这一优势，将针刀某些复杂操作完全置于直视之下，从而把针刀医学置于现代医学的科学基础之上。在大量的临床实践中体会到针刀微创外科是一个非常有价值的医疗技术。当今世界是各个领域都处在飞速发展的时代，针刀医学不能仅停留在感性认识上，而是要提高到理性与科学的高度上来。要从基础学起，一步步提高。特别是要高度重视针刀手术技法的学习与研究，高度重视控刀技能的训练，以高超的技艺与现代设备相结合，一定会造就出完善的针刀医学。
第3章针刀闭合型松解减压术机理与适应症禁忌症
针刀微型外科手术器械到底有哪些治疗作用。针刀闭合型手术到底能治疗哪些疾病，这是很多人在探讨的问题。站在不同立场的人。可能会有不同的观点，甚至可能有截然相反的见解，这绝不奇怪，凡是科学的东西。就不怕在实践中去考验。实践是检验真理的唯一标准下面就个人体会谈谈针刀阿j合型手术的治疗机理、适应症、禁忌症等问题。
第1节疏通粘连
粘连、结瘢是某牡组织损伤或手术后组织愈合时必然经过的修复过程试想人体组织如无粘连雅痕形成的机能。胃、肠、血管等等的吻台。皮肤，肌肉等组织切口的愈台则不可能。这是生理机能：但是任何事物都有两面性当急、慢性损伤后组织的修复不能达到完全再生、复原。而在受伤害的组织中形成牯连或瘢痕时。这种粘连和结瘢。如果影响了某些器官的机能血供减少或刺激、压迫神经等等从而产生系列临床症状。此时，粘连和瘢痕就不仅是机体本身的生理功能，而是软组织损伤中的一大病理因素粘连可以产生在如下组织、部位之间：
l、肌束膜间粘连正常状态下，每块肌收缩时并非所有的肌纤维全部同时参与活动。而是部分舒张。部分收缩。这样交替运动才能保持肌张力。如果肌内部损伤。肌束间发生粘连，肌束间便会产生感觉或运动障碍。在肌内可产生条索或结节之类的病变。例如：一位男士腹痛，四处求医治疗。腹痛无丝毫改善。医院就诊内科检查腹部时发现腹直肌内有一明显的条索状物。且腹痛、压痛就在此处。检查他处。无异常发现：请我会诊。观其病人身体情况佳。既往其他检查也无异常发现。故与其商量做针刀闭合型手术治疗，患者欣然同意：于是对条索状物施行针刀纵行疏通剥离后叉子横行切开两刀条索状物消失三个月后。患者述腹痛消失。未再发。
2、肌外膜(间隔)之间粘连即肌外膜与相邻的肌外膜之间，或称肌界面、肌间隔(某些肌问淘)之间的牯连，如果是运动方向相同。而且是悱同肌之间的粘连。可能不致产生明显的运动障碍。也就不会引起较重症状；当这种粘连影响到肌肉的运动，妨碍其正常功能。且牵扯到神经干或神经末梢时。就会产生运动机能障碍和感觉导常(如疼痛等)；同时可以检查到压痛条索结节等改变。这种情况更是十分常见如肱桡肌与挠侧腕伸肌之间的肌问沟处就经常有这种病变。只要在肌间的痛点处施以针刀剥离即可消除疼痛。
3、肌与腱之间的粘连肌外膜与相邻肌腱外膜之间的粘连也是常见的。
4、腱与腱围结构之间的粘连这又可分为两种情况：一种是腱与自身腱围结构之间的粘连；另一种是两个腱或腱围结构之间的粘连腱围结构本是保护腱末端的组织结构．当肌腱末端受到损伤时，首当其冲的是腱围结构的损害。其中，腱周围疏松结缔组织滑液囊，脂肪垫或软骨垫等组织．因出血，渗出、水肿等无菌性炎症而产生腱末端与腱嗣结构的紧密粘连。这种粘连可发生在腱与自身的腱围结构之间．也可发生于两个相邻的腱周围结构之间这一病理改变，是软组织损伤病理变化中的重要组成部分，已为我国学者的实验和临床所正明，这一理论将在肌、腱等损伤中详细阐述
5、韧带与关节囊的粘连许多韧带位于关节囊之外．有的与关节囊呈愈着状态．密不可分,成为一体，但这仅仅是一部分=而另一部分则多是独立的，并不愈着．它们各自有独立的运动轨迹．当它们损伤之后．韧带与关节囊之间．便产生了粘连。许多关节疼痛．甚至运动障碍与此有关：比如．膝关节内侧副韧带损伤与关节囊的粘连是很常见的。
6、腱、韧带与骨的粘连腱和韧带均附着于骨面上，在腱韧带的游离部损伤时．与骨面相贴近的部位便可产生腱、韧带与骨的粘连病变．它当然会影响关节运动．造成关节运动障碍，产生一系列症状．如外伤性．术后关节功能障碍是十分常见的.
7、骨间的粘连骨间粘连的概念是，骨与骨之间有纤维组织或纤维骨性组织，非正常的将其连结在一起。这里不包括骨与骨之间的骨融合所谓纤维性．即纤维组织内无钙化组织．而纤维骨性组织则是指纤维组织内有钙化、骨化物存在．但尚未形成完整的骨组织，也无骨小粱相通．其两骨或多骨之间各保持其自身的独立性．即有本身的轮廓例如，骨关节病晚期，髌骨与股骨下端发生骨间粘连，使髌骨无活动度、关节疼痛、活动障碍．几成强直或已强直．目前，除关节置换外。无法治疗。然而，应用针刀将骨间粘连剥开．使髌骨活动度增加，经过功能锻炼，关节功能可以改善如产后类风湿性关节炎病人王某(辽宁开源人)．患病12年．已坐轮椅十年．其肩、肘、腕、髋、膝、踝都有畸形和严重功能障碍。其权髋和双膝关节均呈90。强直．特别是髋关节几乎无外展功能。其强直的体型与轮椅一样．每日南其丈夫抱上抱下经三个月住院治疗，出院后功能锻炼三个月．虽然仍有某些畸形存在，但可以挺胸走路，生活基本自理。这样的病例很多。说明这类病人只要坚持治疗与功能锻炼。大部分关节功能可以改善，可减少残废程度，提高生活质量。
8、神经与其他软组织的粘连这种情况是十分常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、梨状肌综合征等疾病的许多症状、体征就是由此而产生的。解除它们之间的粘连就会解除由此而产生的一系列临床表现．也就治愈了该病这是治疗颈椎病、腰椎问盘突出症等疾病的机理之一。针刀闭合型手术的重要作用就是对粘连组织的疏通、剥离、除肌腱、腱围等组织损伤所形成的粘连外．尚可有腰椎间盘突出症的黄韧带与神经根的粘连滑关节病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、外伤性关节强直等疾病所产生的粘连病变所有这些病变都可行针刀闭合型手术治疗。切开、疏通、剥离病变组织，对关节功能和神经功能的恢复有重要作用当粘连病变被疏通．粘连的组织恢复其各自的运动功能．满足正常活动的需要时，疾病则基本治愈。
第2节松解瘢痕
损伤后组织的修复要经过炎症反应期、细胞繁殖分化期和组织修复重建期才能完成。在炎症反应期和细胞繁殖分化期过后，损伤处的肉芽组织中有大量的纤维母细胞合成，分泌大量原腔原蛋白．在细胞处形成腔原纤维纤维母细胞转变为纤维细胞随着胶原纤维大量增加．毛细血管和纤维细胞则减少．随之肉芽组织变为致密的瘢痕组织。但此期中．睦原纤维处于合成和分解的动态过程中，先是合成活跃而3周后则分解作用逐渐增强，3个月后则分解、吸收作用占优势．瘢痕可缩小变软。然而不管是骨骼肌损伤还是腱、韧带、关节囊(包括颈椎-腰椎关节突关节囊等)或腱闱结构损伤．在它们的修复过程中由于缺乏足够的条件．往往肌、腱纤维再生不全．代之以结缔组织修复占主导的地位于是出现的瘢痕也不能完全吸收，不仅如此．还有南于药物注射的化学作用、手术切口以及骨关节病、类风湿病等所造成的病理性损害等因素而形成的瘢痕组织这些瘢痕组织有的并无大碍．不影响机体的功能：然而，也有许多部位的瘢痕却是造成这些组织器官功能障碍的原因，如肌组织中的痛性结节、腱、韧带及腱围结构中的痛性结节，还有如注射后臀肌中的瘢痕结节、肿块等这些瘢痕从病理上看大都是结缔组织玻璃样变性病变处呈灰白色、半透明、质坚韧纤维细胞明显减少、胶原纤维组织增粗甚至形成均匀一致的玻璃样物．瘢痕还可将坏死组织包裹或机化何谓机化？所谓机化即坏死组织(如注射后形成的包块)不能被吸收或排除时．由附近健康组织新生毛细血管和纤维母细胞将坏死组织取代的过程称机化何谓包裹？所谓包裹即坏死灶较大．不能完全机化．而南周围增生的纤维组织将其包绕称包裹：还有的坏死组织(如陈旧的机化组织)中，有钙盐沉着者，则称钙化。瘢痕的形成是由于自身条件不足以完整的修复原来损伤的组织所致．有的则是坏死组织未能完全机化．最后只能将其包裹起来形成包块。这种瘢痕结节或包块已经是封闭严密的组织，更不会自行消失．要想治愈它．必须给予必要的外界条件，到目前为止消除瘢痕的最好方法就是针刀闭合型手术治疗．以针刀松解的方法来治疗瘢痕．是利用损伤修复的机理。在实行针刀闭合型手术时．对于小的瘢痕或结节只要纵、横切开剥离几刀即可，只要针刀切过硬韧组织到达正常组织即可结束不得破l一3-01扁担疙瘩坏正常组织，较小的包块，术后再扪之应不再清楚的轮廓=对于较大的包块则要宴行多点切开，要纵横切开瘢痕组织．打通包块与周围的联系小的瘢痕一、二次治疗可痊愈．大的包块，则须经反复多次治疗方能运渐缩小，以致消失。如一位汽车修理工人师傅，隆椎处一包块，俗称扁担疙瘩。经多次温泉疗养(每次疔养都用3～6个月的时间)和理疗不愈。而针刀闭合型手术治疗一个月．不适症状完全消，包块亦不复存在。对于瘢痕来说．针刀松解术是又一次损伤。针刀是用切割的方法，将封闭的瘢痕包块干以切开，使与外界隔绝的瘢痕再与鲜活的外界联系起来。有损伤就有修复，其修复的全过程如下：首先是损伤后的炎症反应期．中性粒细胞与单核巨噬细胞清除坏死组织．促进组织释放促进细胞增殖的多肽因子；这一过程不仅清除了坏死组织等物，还为创伤修复创造了条件。然后，则进入细胞增殖分化期，通过修复细胞的增殖分化活动修复组织缺损。此时，成纤维细胞增殖形成肉芽组织；肉芽组织内有丰富的毛细血管。还有内皮细胞的分裂和增殖：先以出芽的方式形成实心的细胞条索．在血流的冲击下出现管腔，形成毛细血管。并进一步互相吻合成网状；与此同时，又有纤维结缔组织再生．并形成纤维细胞，填补坏死组织被清除后所遗留下来的真”。毛细血管为适应其功能。有的消失，有的转变为小动脉和小静脉，从而完成了组织的再生。这样，较小的瘢痕结节经1—2次针刀阿j合型手术治疔可完全消失，大的瘢痕包块经多次浩疔也会缩小或消失。这一切已为临床所证实。对于瘢痕组织的切开法．只能在瘢痕组织内．而不可以随处应用。虽然这是有意识的损伤性治疗，但却仍然符合微侵袭原则。
第3节延长挛缩
挛缩是病理学萎缩的一部分。往往与瘢痕联系在一起，因为挛缩的结果是组织的变短。而瘢痕则是挛缩组织的进一步致密化，有瘢痕则必有挛缩，因此也称瘢痕挛缩。以下情况可以发生挛缩：损伤后修复不全所致瘢痕挛缩，包括颈椎、腰椎等处的肌、腱关节囊、各韧带等。废用,包括长时间的外固定所致肢体丧失运动而产生运动器官的萎缩。身体的畸形造成某一部分的话动减少而产生的挛缩，如O型腿、x型腿、马蹄内翻足、高弓仰趾足、姆外翻等。特殊肌、腱疾病所致挛缩，如掌腱膜挛缩症，特发性跟腱挛缩症、类风湿性关节炎、股骨头缺血性坏死的内收肌、外旋肌挛缩等。缺血性挛缩．最典型的就是前臂缺血性挛缩(Volkmann挛缩）。神经性或神经营养缺乏性挛缩。颈椎病、腰椎间盘突出症等神经根受压造成的肌萎缩,或由于中枢神经系统疾患造成的脑瘫等产生的肌痉挛和肌萎缩，还有小儿麻痹昕致的肌挛缩等。以上各疾病．除大脑的中枢性疾患无法改变外．其余各种挛缩都可应用针刀闭合型手术治疗．都可能有功能上的改善。其做法是依照不同的挛缩情况，设计出具体的针刀延长术的方案，可经多次处理，以期达到理想的目标。其肌腱的延长可用下列方式年尤利乌斯-沃尔夫(Juliuswolff)对骨的增加和减少做了经典表述。被称为沃尔夫定律：“骨的形态和功能上的每一个变化，或者仅仅是它们功能上的每一个变化．必然接着引起骨的外部形态上确定的次级变这些变化是按数学定律进行的”。而后．柏塞特(Bassett)用现代语言将沃尔夫定律改述如下：“骨现有的形态和成份都会自动沿着起作用的压力方向安定下来或者发生置换．它们的质量会根据起作用的压力的大小而反射的增加和减少“。换言之．骨组织可通过大小、形状和结构的再塑造来适应承载的需要．在一定范同内．增加载荷(需要增加承载)时可有骨形成：降低生理载荷(不需要或减少)时可将骨吸收；如果载荷过大(如对骨折过度加压)，骨将由于压力性坏死而吸收。后来．人们在继续深入研究后．认为以上表述仍然不够通俗和明确。故用一句简单而通俗的话来说明，那就是：“骨在需要的地方生长，在不需要的地方吸收”，事实正是如此。一些人对骨的生长疾病及修复等进行深人地研究．探讨wolff定律的反馈作用机制后认为，机体可能通过对载荷做出动态反应。即载荷可能由骨胶啄、骨矿物质、骨细胞外液和，或骨细胞自身来感受。如图l一3—03所示．对以上提出的四个方面的反馈机制做了解释：
目前，研究骨质增生的学者多趋向于骨的生物力学研究，研究软组织应力对骨组织的作用.压电效应学说指出：骨组织在应力刺激下,其晶状样复合结构因压电效应产生负电荷，有利于带正电荷的钙离子沉着。因此，才高压应力下，便产生骨赘(骨刺)．如胫骨平台髁间隆起增生便是光弹性电测法生物力学研究证明，骨赘增生最常见的部位正是受应力最大的节段和部位，颈椎的C4-5、C5-6¨节段便是如此该处是活动最多，受力最大处．也正是骨赘增生发生最多，最重的部位。由此可见，骨赘是为适应应力改变而发生的．它既是生理的，又可转为病理的；它既可以使增生部位增加稳定性，但也可能成为对周围神经、血管等重要器官产生刺激和压迫的因素，而当消除这种异常高应力时，骨质增生则可缩小或逐渐吸收。此种现象已有临床证明。Robinson报告56例颈椎病椎体间植骨融合术后，骨赘可在一年左右逐渐缩小北医三院也观察到，椎后骨赘在椎间植骨融合术后的塑造吸收现象，70例患者中有1/3病人骨赘被吸收或骨赘变钝。以上事实说明，骨赘的产生是高应力所致，是骨的生理反应，也是骨的病理反应。除去这一异常高应力的来源，骨赘将得到治疗。这也是医治骨赘(骨质增生)的一条正确的方向和道路。西医是采用手术植骨融合的办法来，消除高应力的，而针刀闭合型手术则是应用消除软组织的异常高应力的来源，达到某部骨-韧带-骨或肌一腱一骨复合体各组织间的应力平衡，消除造成骨刺增生的原发因素，从而达到治疗目的。针刀闭合型手术的众多临床病例证明，病人症状迅速改善，同时也见复查中见到骨刺吸收的征象。第6节切割减张内引流和降低骨内压应用针刀处理某些体内的无菌性炎症．如滑囊炎、滑膜炎、肌腱炎、狭窄性腱鞘炎等，应是易如反掌的事而且，针刀切开减张或内引流时，还没有开放的创口．其疗效则是立竿见影，疗效确切。如患息性脏二头肌桡骨囊滑囊炎时，病人捧肘、疼痛难忍、坐卧不安、夜不能寐而当辖肿胀的滑囊切开后，病人则立刻可以人眠,当桡侧腕大腿背侧等部位。其症状主要是醪胀，甚至，胀痛难忍。因为医生没有治疗办法．只好请家人捶打，待实在困倦后才能入睡：此类病人经针刀治疗后，则症状即刻缓解，有的一次便治愈，观察几年未见复发。凡骨与骨之间的空隙内都可能形成闭合性的间隙．有的间隙较大，内有韧带连结，并有滑液囊等结构存在。当外伤或劳损后．则产生滑囊炎等无菌性炎症、粘连或瘢痕等改变，因而造成骨窦内高压并产生一系列症状、体征，如跗骨窦综合征便是。应用局部封闭等治疗，有可能得到一时缓解，而针刀闭合型手术治疗，多一次治愈。针刀闭合型手术治疗的疗效有力的证明了骨窦内的病变是窦内的压力升高，所以，只要切开，解除了窦内的高压，疾病就可治愈。有学者指出：“许多疼痛性骨关节疾病与骨内高压有关，尤其是休息痛与其有直接关系，且已证实，减压术可解除骨关节疾患的休息痛”。这一论述是完全正确的。在骨坏死、骨关节炎、骨髓水肿等疾病时．或者在激素应用、外伤、酗酒、血液病、减压病等疾病时造成的骨内血流瘀滞、血供缺乏、组织肿胀，组织损伤等而致骨内高压。造成骨内组织破坏，这样的疾患目前较多见。而在治疗上，除手术或关节置换外，几无办法。其实，骨坏死类疾病所导致的病理生理改变，基本是骨内高压和囊内高压。可以说，治疗此类疾病的枢纽便是“降压”治疗。凡能降低骨内压、囊内压的方法都有可能使骨内、囊内的循环改善；循环的改善尤其是微循环的改善是浩疗此类疾病的关键环节。对于这类疾病，可实行针刀囊内减压，同时也可实行骨内减压来达到治疗目的在临床中。针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死的有效率几达％，虽然尚无严格对照观察，其疗效也是肯定的。因为针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死不附加任何药物是符合科学原理的、有许多疾病是由于椎管内压升高而引起的。如颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄等症的顽同性疼痛、麻痹便是典型的代表骨科中许多手术都是松解、减压术。这种手术可以有效的缓解由椎管内压升高所引起的一系列临床表现。针刀闭合型手术在松解了相应的关节囊、韧带等组织，并沟通了椎管的硬脊膜外腔与外界的联系后，降低椎管的内压便顺理成章。
第7节解除神经卡压
应用针刀闭合型手术解除神经卡压，治疗神经卡压综合征是针刀的又一特色。无论是脊神经前支、还是脊神经后支在其全部行程中都有可能被卡压。其卡压物可能是骨纤维管，肌腱弓、肌间沟或神经通过的变异解剖结构等。针刀通过橙解、剥离的方法，将卡压物松解，达到治疗目的。论其机理无可非议，论其效果也是非常可观的。神经卡压的原因是多种多样的。大致可以分为以下几个方面：其一是肌、腱纤维腱弓的卡压其二是骨纤维管等管内容物自身容积的增大(包括神经本身容积的增大)，如充血、水肿、无菌性炎症等其i是骨纤维管中的骨的形态的改变而致骨纤维管容积的减少。其四是新生物使骨纤维管的容积变小，对神经产生的压迫等。由于神经卡压的原因不同，处理的方法也就不同。所以，对于神经卡压综合征的针刀闭合型手术治疗是有条件的须要仔细选择适应症。针刀闭合型手术可以治疗上述前三个原因所造成的神经卡压，通过针刀闭合型手术将卡压神经的肌、腱、纤维弓等软组织松解便可治愈这类疾患；而对第四种情况——骨纤维管内的新生物则无能为力。因为针刀无法将新生物消除所以，在针刀处理神经卡压综合征时，一定要细致检查，精心选择适应症。如治疗效果不佳，更应进一步追查原因，寻求最合理、最有效的治疗，绝不可盲目排斥开放型手术疗法。在这里要提醒的问题是，对于针刀闭合型手术治疗入路的设计要特别加以注意。这类疾病大都会在神经卡压处有较重的压痛点或串麻点。而这个压痛点或串麻处，往往正是该神经通过并被卡压之处。如果把针刀松解点定于该处，将有可能切伤神经或切断神经，有时后果可能是很严重的。所以，神经卡压综合征的针刀人路及松解方法要讲究科学，符合解剖结构特点，符合病理改变，要按病变部位的不同，设计安全、无神经损伤．真正能解除神经卡压症状，又是最佳入路(捷径)的松解方法。那种“以痛为腑”的定点原则是不可行的。对脊神经后支卡压综合征已被一些人所
