94岁老太太竟然又来月经妇产科医生找
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作者：郭垒
所在单位：安徽医院
又一天的门诊快要结束了，来了两个会诊的家属拿着泌尿外科的超声报告，主诉家里的老太太“小便”时带血就诊，特殊的是患者已经94岁高龄，最初是发现老人家内裤上有血，难道是老百姓常说的“倒开花”又来"月经"了吗？家属很疑惑:为什么这么大年龄的老人家会出血呢？难道又来月经了不成？不可能的！老人家常年尿失禁一定是尿血了！于是带着老人就诊泌尿科，一番检查后泌尿系统是正常的，超声报告提示:子宫异常增大，宫腔内大量积液透声差。
患者超声影像图
患者年龄太大行动不便，家属背来了老人家费了很大劲才放到检查床上，常规妇科检查，打开裹着的尿不湿，一阵恶臭瞬间充满了整个诊室，整个外阴阴道都是脓血样液体，擦净脓血可见宫颈充血，脓液少量流出，绝经50多年的子宫本该萎缩成一个鸽子蛋样，到现在足足增大到如怀孕三个月一样大小，典型的绝经期宫腔积脓！原来是妇科的问题！
老太太入院后进行了系统全面的体格检查，在各科会诊配合下经历了一些意料之中的困难后，在超声监护下，终于成功扩张宫颈放入引流管引流出稠厚脓液约毫升！送脓液培养并取宫腔组织送病理检查排除子宫内膜病变，宫腔冲洗后留置引流管，术后继续抗生素治疗，脓液明显减少，安全出院。
“宫腔积脓”不是一个诊断，只是一个症状，是盆腔炎性疾病中“子宫内膜炎”的一个临床表现，好发于性活跃期育龄妇女，尤其是下生殖道炎症上行感染或者宫腔操作后，但是临床也可见到绝经后宫腔积脓病历，文献报道发病率0.5%，我在临床中每年都不少见，个人认为要高于这个比例，医院老年妇女卫生条件差就诊不及时有关，由于老年女性反应迟钝，对疼痛等刺激不敏感，且许多老年性阴道炎、宫颈炎及子宫内膜炎患者无明显症状，即使有下腹隐痛也因能忍受而不及时就诊，有些患者绝经多年没有取出宫内节育器时容易发生宫腔积脓。
绝经后“宫腔积脓”
发病极机制是什么？
绝经后妇女由于自身生理变化失去了生殖道的自然防御能力，如卵巢功能减退，体内雌激素水平下降致使阴道自洁作用减弱，宫颈萎缩，腺体分泌减少，易发生上行感染。颈管狭窄、粘连甚至闭锁，宫腔分泌物排出不畅或无法排出，而当机体局部或全身的防御机能降低时如合并宫内节育器、糖尿病及子宫内膜癌、宫颈癌时增加了感染的机会和发病条件导致宫腔积脓，同时绝经后失去了子宫内膜定期脱落的机会，当积脓逐渐增多使萎缩的宫壁越来越薄，再加上细菌对宫壁的侵袭炎症加重，可能发生子宫穿孔破裂导致弥漫性腹膜炎及腹腔脓肿等急腹症，严重者危及生命。
我在临床中发现大多数绝经后“宫腔积脓”妇女就诊较迟，误诊率相对较高。主要因为老年人反应迟钝，表达不清晰，发烧，腹痛不适症状不明显，不好意思也不愿意和家属沟通，阴道排出脓血分泌物很长时间实在没办法了才会被家属发现就诊，出现症状后很多就诊外科、泌尿科，主诉“尿血”，经过很多弯路才来到妇产科门诊还有可能忽略详细的妇科检查和必要的辅助检查出现诊断“老年性阴道炎”给予对症治疗再次延误的情况。甚至有可能错过恶性疾病如“宫颈癌”、“子宫内膜癌”的治疗时机，所以我们一定不能忽视绝经期女性的阴道异常排液。
绝经期“宫腔积脓”
有什么临床症状和体征？
首先会出现下腹疼痛不适发热，腰疼，脓液刺激尿道口会出现小便次数尿痛等泌尿系统症状，但很多患者可无明显症状。
最主要就诊原因就是阴道排出脓血样液体，妇科查体发现子宫增大如脓液过多可如球形张力较高、有压痛，宫颈口可见或扩张宫口后脓液流出，伴有恶臭，妇科检查：外阴阴道可见脓血样液体，宫颈充血，见脓液少量流出，子宫增大，压痛阳性，双侧附件区有或无压痛。
若症状不典型，可结合实验室检查及B超或ＣＴ等影像学检查以协助诊断。Ｂ超具有经济、方便，且有敏感性较高的特点。超声检查提示子宫增大与绝经期正常声像不符，宫腔拉长宫壁肌层变薄，宫腔内无回声液性暗区或掺杂散在强回声光点，经过这一系列检查，“宫腔积脓”基本诊断成立。
“绝经期宫腔积脓”如何处理？
临床主要扩张宫颈管，引流脓液。术后留置引流管至无脓液流出为止同时抗生素应用。
具体操作
扩张宫颈，待脓液流尽，抽取脓液送培养，取少量宫腔组织送病理检查，然后将FLOY三腔尿管插入宫腔内，气囊内注入盐水10毫升，形成球囊固定导尿管防止其脱落，可见脓液从尿管流出，甲硝唑或稀释碘伏溶液反复冲洗宫腔直到冲洗液清亮，然后留置引流管每日一次冲洗待宫腔引流液明显减少或者没有时可拔管，一般在治疗后5-7天左右。
要强调几点：
1、排脓后可取宫腔组织送病理检查以排除恶性疾病，若为癌肿需要按照癌肿处理。千万不能漏诊恶性疾病延误治疗时机；
2、冲洗时压力要低，速度要缓慢，为防止压力过大从输卵管开口逆行入腹腔造成炎症扩散或者肿瘤细胞转移；
3、取脓液送细菌培养和药敏试验用药才能走有的放矢事半功倍。
4、因为绝经期宫腔积脓病程长，子宫弹性差脓液侵蚀组织糟脆，宫颈萎缩闭锁，扩张宫颈有一定难度，操作一定谨慎小心防止子宫穿孔，而患者年龄偏大沟通不畅不能配合，可以在麻醉下操作，超声会诊实时监控引导会大大提高安全性和成功率。
5、术后留置引流管，一个是绝经期宫颈口扩张操作困难，为术后冲洗做好准备；另一个原因是留置引流管可以预防宫口再次闭合粘连，造成引流不畅。
医患沟通方面有哪些需要注意？
当面对这个94岁高龄的患者的时候，考虑到她高龄和病情，尤其在这样的医患关系大环境下，我是犹豫的。不收，我有一百个理由拒绝，但是老人家实在太痛苦了，不收她会再次承受颠簸求医之苦，而且会不会病情恶化甚至子宫穿孔不得而知；收，近百岁的老人，睡下都有可能起不来了，何况还有麻醉和手术操作能耐受吗？会出现心脑血管急性并发症吗？术后老化的各器官会出现衰竭吗？现在的医患关系那么复杂我这是在给自己找事呀！
这就需要和患者家属进行深入的沟通，患者家属诚恳坚医院就在这治疗，老太太高龄所有的可能出现的不良后果都能理解
“医生你尽管治疗，所有能出现的事我们自己签字负责！
老人家家属的态度坚定了我的选择增加我的信心，世上最不能辜负的就是信任，首先得有家属的信任和理解才有可能也才值得竭尽所能为老人家冒一次险！
收入病房后，我们科室成立治疗小组会诊讨论后制定了一系列全面的治疗方案，全面体检检查，不放过任何一项高危因素，心内科会诊排除心肺功能障碍，麻醉科会诊，了解病人基本情况做到心中有数，做好特殊预案，并联系了超声科术中超声实时监控，护理组做好术前准备做好防跌倒，防高龄患者围手术期血栓发生等各方面护理措施，手术组医生年资高、技术过硬，减少手术时间降低风险。同时我们汇报了医务科，在医务科领导的大力支持和参与下三方谈话签署了手术协议书。让医院医生患者都坦诚的面对可能出现的手术风险减少后期纠纷的产生。
“绝经后宫腔积脓”的预防
最后说说“绝经后宫腔积脓”的预防。
大家要多关心老年人，跟她多沟通，多交流，经常询问有无不适，有条件定期妇科检查，发现老年人内裤上出现异常脓样血样或者水样液体要提高警惕及时就诊，要积极治疗糖尿病及泌尿系统感染这都是宫腔感染的好发因素，另外绝经后及时取掉节育环以免子宫萎缩后刺激子宫壁造成感染，嵌顿或者穿孔。
老人家顺利出院，我们也送了一口气，从这次的处理上也增强了各科室之间的协作性，对预防医患纠纷我们也做了最详细的应对处理，同时也锻炼了科室对超高龄患者治疗护理上的能力，最主要的是解除了老人家的痛苦，长命百岁已不是您老人家目标了，希望您康复后向着高寿的世界记录冲刺！
作者介绍
郭垒
安徽医院
副主任医师，现就职于安徽医院妇产科。擅长腹腔镜微创治疗妇科良性肿瘤，宫外孕，子宫内膜异位症，妇科内分泌治疗等，各种产科并发症处理。
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