年轻早期子宫内膜癌保留生育功能的治疗
子宫内膜癌发病率位列妇科恶性肿瘤的第二位，好发于绝经后妇女，但约有4-5%病例发生于40岁以下的生育年龄妇女[1-2]。随着现代女性生育年龄的推迟，推测这一比例将会逐步升高。考虑到多数年轻早期子宫内膜癌患者具有肿瘤分化程度好、病变局限等良好预后特征，保留生育功能的治疗逐渐受到重视。
保留生育功能患者纳入标准
对于年轻早期子宫内膜癌患者实施保留生育功能治疗的前提是患
者具有保留生育功能的要求。NCCN指南保留生育功能的指征为：MRI或阴道超声检查病灶局限于内膜、无影像学下可疑转移灶、无妊娠或药物禁忌的高分化的子宫内膜样腺癌。GOG研究发现，子宫内膜癌患者淋巴结转移几率与肿瘤分级和肌层浸润深度相关。病变局限于子宫内膜的G1患者盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移风险小于1%，而5年无病生存率可达95%[3]。因此，治疗前如何做到准确评估肿瘤分级和判断分期尤为重要。
1.1确定分级：肿瘤细胞分化程度是预测子宫内膜癌分级和孕酮疗效反应的最重要指标。分段诊刮和子宫内膜活检是目前最常用的子宫内膜癌组织学诊断方法。目前认为分段诊刮的可靠性要高于子宫内膜活检。Litao等人[4]研究发现，对于术前诊断为G1者，约有14.7%的患者术后病理分级升高。其中分段诊刮组为8.7%，而子宫内膜活检组为17.4%。除此之外，通过刮宫还可达到降低肿瘤负荷提高孕酮治疗效果的目的[5]。需要注意的是，部分子宫内膜样腺癌在组织学诊断和分级诊断上存在一定困难，尤其是诊断为高分化G1者，其与子宫内膜非典型增生或G2有时往往难以鉴别。因此建议所有样本应由两位病理专家进行诊断。
1.2判断分期：子宫肌层浸润程度是影响患者预后的重要因素，有无肌层受累决定了年轻早期子宫内膜癌患者能否实施保留生育功能的治疗。目前常用的影像学方法包括经阴道超声检查、CT、MRI和PET-CT等。MRI检查对子宫内膜侵犯深度的判断较CT和超声更为准确[6]。经阴道超声也可以较准确地判断肌层浸润程度[7]。PET-CT在子宫内膜癌肌层侵犯深度诊断上较MRI略有差距，但是在判断淋巴结状态方面有其优势[8]。
年轻子宫内膜癌患者同时合并卵巢癌或发生卵巢转移几率较低，但目前报道不一。Song等[9]进行的一项多中心回顾性研究发现：手术治疗的名年轻子宫内膜癌患者无一例同时合并卵巢癌或卵巢转移。而Navarria等[10]报道年轻患者卵巢并发癌几率为14%。Walsh等[11]报道年轻子宫内膜癌患者卵巢并发癌的几率为25%，其中23例原发，3例为子宫内膜癌转移。目前的研究不一，可能与多为小样本病例报道有关。但年轻患者如果遗漏掉卵巢恶性肿瘤而进行保留生育功能的治疗，则将大大增加治疗的风险。因此治疗前的详细检查非常必要。而影像学检查和肿瘤标记物CA、HE4等在监测卵巢癌中敏感性并不令人满意。因此，有学者认为，要求保留生育功能的子宫内膜癌患者在开始保守治疗前应常规行腹腔镜检查，排除卵巢肿瘤同时存在的可能[12]。
尽管目前多数临床指南推荐只有G1局限于子宫内膜的患者具有保留生育功能的治疗条件。但亦有研究发现，对G2、G3甚至浅肌层侵受累的子宫内膜癌患者，口服孕激素保留生育功能的治疗同样取得不错的治疗效果[13]。
保留生育功能患者的治疗方式
目前保留生育功能主要治疗方式是口服孕激素治疗。醋酸甲羟孕酮（MPA），-mg/d；醋酸甲地孕酮（MA），-mg/d。Imai等[14]对例子宫内膜癌荟萃分析，研究结果认为：与其他激素治疗相比，MA有更高的缓解率。Park等[15]回顾性研究例ⅠA期G1子宫内膜癌患者，研究结果发现：MPA与MA相比完全缓解率无明显差异，但前者复发风险更低。因此目前在孕激素选择上还存在一定争议。
除此以外，在治疗时间上亦无统一标准。Park等[15]研究结果：孕激素治疗时间为8个月。Koskas等[16]研究结果：孕激素治疗时间为6个月时有72.4%的患者得到缓解。尽管研究结果不尽相同，但多数研究结果支持孕激素治疗时间应至少持续6个月。
口服孕激素不良反应包括血栓形成、情绪改变、头痛、体重增加、乳房疼痛和（或）疼痛敏感等。孕激素治疗的禁忌症包括既往血栓栓塞病史、乳腺癌症或肝功能障碍的患者。
除口服孕激素以外，其他保留生育功能的药物还包括抗雌激素药物：如选择性雌激素受体调节剂（他莫西芬），促性腺激素释放激素类似物和芳香酶抑制剂（来曲唑）；口服避孕药；左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐（LGN-IUD）等。
除单纯药物治疗之外，一些学者对宫腔镜肿瘤切除术联合口服孕
激素在保留生育功能患者中的治疗意义进行的研究。在一项前瞻性研究中，Falcon等[17]入组了28例IA，G1和G2子宫内膜癌患者，采用宫腔镜肿瘤切除术联合口服孕激素或LGN-IUD的治疗方式，研究结果：自孕激素治疗开始3个月时，25例(89.3%)患者获得完全缓解；2例(7.1%)患者肿瘤持续存在；1例(3.6%)患者肿瘤进展而进行分期手术治疗；自孕激素治疗开始6个月时，2例肿瘤持续存在患者其中1例进行分期手术治疗，另外1例重新获得缓解；2例复发患者均合并卵巢转移。完全缓解中位时间94.5个月。57.7%缓解者尝试妊娠，其中的93.3%获得妊娠，而86.6%成功生育。
保留生育功能患者的随访和处理
初次随访建议在孕激素开始治疗后3个月。而Ushijima等[18]随访
发现：在治疗结束后6个月内无患者发生肿瘤进展。子宫内膜癌患者孕激素治疗在6个月内缓解率最高。因此，ESGO保留生育功能工作小组建议在孕激素开始治疗6个月之后第一次评价治疗效果[19]。随访内容包括：妇科检查、经阴道超声、CA和诊断性刮宫。完全缓解：未发现子宫内膜癌组织或非典型增生组织。部分缓解：随访时发现子宫内膜非典型增生。肿瘤持续：孕激素开始治疗6月内仍有肿瘤存在。肿瘤进展：肿瘤进展至IA期别以上、G2或G3级别病变。肿瘤复发：肿瘤完全缓解后再次出现子宫内膜非典型增生或子宫内膜癌病变。
Gallos等[20]通过Mta分析发现：子宫内膜癌保守治疗复发率为40.6%，子宫内膜不典型增生复发率为26%。随时间延长，复发率升高。12个月和24个月的复发率分别是9.6%和29.2%[21]。因此，通过保守治疗达到完全缓解患者，建议及早妊娠。妊娠可降低患者复发风险[22]。3个月仍未妊娠、既往有不孕史或具有肥胖、PCOS或糖尿病等不孕因素，建议进行不孕相关检查，根据夫妇双方生育力的评价进行相应的辅助生育措施。目前认为，辅助生殖并不会降低患者五年生存率。完成生育后，建议产后6周进行诊刮，评价子宫内膜的状态，有肿瘤复发的风险者建议及时全子宫切除术[23]。而对于治疗过程中，肿瘤持续存在或疾病进展者继续保守治疗再缓解概率很低，建议及时行子宫内膜癌分期手术。
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