复发性流产反复种植失败,请密切
什么是复发性流产？
我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。研究表明：流产次数越多，复发率亦越高。1次流产史复发率20%-25%，2次流产史复发率25%-30%，3次以上流产史复发率接近40%。国内报道连续自然流产3次后，再次妊娠流产复发率高达50%～70%。
复发性流产的相关因素
非免疫相关（占40%-50%）
1、遗传因素；
2、生殖道解剖异常；
3、内分泌异常；
4、生殖道感染。
免疫相关（占50%-60%）
1、自身免疫；
2、同种免疫，不明原因。
生殖道感染—子宫内膜炎（CE）
CE为局部子宫内膜持续炎症，粘膜表现为水肿、间质细胞密度增加以及大量浆细胞存在，改变了子宫内膜微环境及影响雌激素受体，对妊娠结局产生影响。有报道，反复种植失败患者子宫内膜中病理学诊断CE比例为43.6%。
CE是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变，病原菌可以通过宫颈的淋巴播散向上蔓延或沿输卵管下行到达子宫内膜。通常宫腔子宫内膜随着月经周期性的内膜剥脱，使得这种炎症很少有机会长期停留于子宫内膜。但如果急性期的炎症治疗不够彻底，病原微生物造成感染和炎症反复发作，严重者炎症向深部侵入，成为子宫肌炎。当内膜基底层有慢性炎症存在时就可以长期感染子宫内膜的功能层，导致CE。
CE是一种慢性的良性病变，临床症状轻微、不典型，常常被忽略。其病因与不规则阴道出血，人工流产，宫腔操作病逝，盆腔炎，输卵管积水病史有关，临床症状不明显，或者只有轻微下腹部不适，白带增多等症状，但最近研究表明CE与不孕、复发性流产、试管婴儿反复种植失败都有密切关系。
CE导致的局部炎性细胞浸润和炎症介质的渗出呈现出对胚胎的毒性作用，也不利于精子存活，可影响精子的运行及孕卵的植入和发育。炎症时子宫内膜不能为着床孕卵提供足够的营养，而且炎症渗出物也有杀伤精子作用，造成不孕。CE的存在可以改变子宫内膜的容受性，使子宫内微环境不适宜正常的胚胎着床。
CE的诊断一般借助于宫腔镜和组织学病理检查，组织学检查是诊断CE的金标准，CE的组织病理学诊断标准是子宫内膜间质细胞中存在浆细胞。在常规HE染色的基础上增加CD免疫组化染色，可提高CE的检出率。内膜炎症时，子宫内膜充血、水肿、大量炎性物质渗出，间质大量浆细胞及淋巴细胞。镜下检查可看到内膜间质中有浆细胞与淋巴细胞浸润，炎症时间较久者可见成纤维细胞及毛细血管增生。
目前CE的治疗没有明确可靠的方案，主要是抗生素联合中成药治疗。最常用的治疗方法为口服多西环素（mg/次，2次/d）14～21d，随后再次进行子宫内膜活检，检测是否治愈。一些国内研究显示，中药物治疗CE也有较好的疗效，中药除了有抑菌作用外，还可以改善局部血液循环，有利于炎症的消散吸收，其可以弥补抗生素在结缔组织增生时疗效不佳这一缺陷。
CE的中医治疗
按照本病的临床表现可分为四个中医证型：湿热瘀结证、寒湿瘀结证、气滞血瘀证、痰湿瘀阻证
①湿热瘀结证
表现：患者可有小腹疼痛或灼痛，腰骶部酸痛，经期加重，带下色黄，臭秽，月经失调，舌红苔薄黄或黄腻，脉弦滑。
治法：清热利湿活血化瘀
方药：银翘红藤汤加减
方解：金银花、连翘、红藤、三棱、莪术、黄芩、薏苡仁、牡丹皮、姜黄、狗脊、赤芍、川楝子
方中金银花、连翘、红藤清热利湿；三棱、莪术、牡丹皮、赤芍活血化瘀配合薏苡仁除湿止带，狗脊固肾，川楝子理气止痛。局部灼热者可用黄柏、龙胆草清热，带下有脓者可加冬瓜仁利湿排脓。
②寒湿瘀结证
表现：患者可有小腹冷痛，遇寒加重，腰骶部酸痛，带下色白，质稀，月经后错，性欲但默默，舌暗苔薄白或黄腻，脉细弦。
治法：温经活血除湿止带
方药：温经化瘀汤加减
方解：三棱、莪术、桂枝、细辛、肉桂、小茴香、乌药、赤芍、丹皮、昆布、水蛭、没药、茯苓、川牛膝
方中桂枝、细辛、肉桂、小茴香、乌药、温经散寒通阳；三棱、莪术、牡丹皮、赤芍、水蛭活血化瘀，配合没药行气止痛，茯苓健脾利湿。若腰腹清冷，加附子、吴茱萸温阳，腰酸甚者可用续断、狗脊、杜仲强腰，盆腔包块者可加海藻、生牡蛎、夏枯草以软坚散结。
③气滞血瘀证
表现：患者可有小腹胀痛，带下色白，经前乳房、两胁部疼痛，心烦易怒，久不孕育，舌暗苔薄白，脉弦或弦涩。
治法：疏肝理气活血化瘀
方药：调肝宁坤汤加减
方解：柴胡、枳壳、槟榔、三棱、莪术、桃仁、红花、穿山甲、白术、茯苓
方中柴胡、枳壳、槟榔散寒通阳疏肝理气；三棱、莪术、桃仁、红花、活血化瘀，白术、茯苓健脾利湿。穿山甲通经活络。
④痰湿瘀阻证
表现：患者可有形体肥胖，带下色白，月经量少或闭经，腰酸腹痛，经期加重，妇科检查可有盆腔炎性包块，或输卵管欠通畅，经期便溏，舌淡苔白滑或白腻，脉细滑。
治法：燥湿化痰行气活血
方药：化瘀通瘅汤加减
方解：苍术、白术、贝母、茯苓、海浮石、昆布、赤芍、穿山甲、早教其、牡丹皮、水蛭、川牛膝
方中苍术、白术、茯苓健脾利湿，昆布、贝母、海浮石化痰散结，水蛭、赤芍、丹皮、穿山甲活血消徵，皂角刺通络，川牛膝引药下行。
其他疗法：
中药保留灌肠
可用化瘀宁坤方灌肠：取桂枝、三棱、莪术、红藤、水蛭等药浓煎灌肠，可行气活血，化瘀通脉（经期及基础体温上升14天月经未行者停用）此方装袋蒸后热敷小腹亦有此功效。
针灸治疗：
可取中极、关元、气海、维胞等主穴配伍肾俞、上、次、中髎、足三里、阴陵泉、太冲、丰隆。平补平泻，留针20min。
寒者可用灸法，取中极、关元、气海、归来穴用细盐或姜片敷于穴位，行灸法，每穴2-3壮。
