头条以多发脑栓塞起病的非细菌性血栓性
本文作者为：中国医院神经内科，杨军、禹红梅、赵珊珊、刘嘉辉、李晓红、张小倩、何志义，本文已发表在《卒中大查房》年第1期。
摘要
非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）以心脏瓣膜无菌性赘生物形成为特点，赘生物由纤维蛋白和血小板构成，不含炎症细胞或细菌。NBTE与多种疾病相关，例如恶性肿瘤、自身免疫性疾病、艾滋病等，可引起致死性栓塞。与恶性肿瘤相关NBTE所致血栓栓塞性疾病容易被忽视，其临床表现和检查结果无特异性。本文报道了1例40岁女性患者，以视觉障碍起病，逐渐进展出现意识障碍，最终被诊断为继发于结肠癌的NBTE。本病例提示，在临床上对于无心血管危险因素的心源性卒中患者，应注意潜在肿瘤和NBTE的可能性，需进行比经胸心脏超声敏感度更高的经食管超声心动图检查，对可疑病例应进行血清肿瘤标记物检测和肝素化治疗。
1.病例介绍
患者女，40岁，入院前3d突然出现一过性视物不清，约30min后自行缓解，当晚双目视力再次减退，一直未再恢复，肢体活动正常。医院行计算机体层摄影（CT）检查，结果示：双枕叶低密度灶，为求进一步诊治前来我院。起病时无发热，无头痛，无体重减轻，二便正常。
既往史：既往健康，略肥胖，否认高血压、糖尿病、心脏病、贫血病史。既往月经正常，现处于月经第7天，阴道流血仍较多。
入院时查体：生命体征平稳，无发热，入院后因腹痛、阴道大量流血，急查盆腔彩超，结果发现盆腔积液、子宫异常出血。请妇科会诊排除宫外孕。
专科检查：神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力可。颅神经检查：双眼视力减退，仅能见手动。瞳孔等大，对光反射存在，无面瘫，伸舌居中。运动系统检查：右上肢肌力Ⅲ级，肌张力略下降。感觉系统检查：未见异常。生理反射正常，病理反射未引出。共济运动正常。
2.诊治经过
入院后第4天患者病情加重，意识不清，胡言乱语，烦躁易怒，查体不配合，肢体瘫痪无加重，出现二便失禁。
生化检查：血常规检查示白细胞（WBC）计数11.25×/L，红细胞（RBC）2.94×/L，血红蛋白（Hb）78g/L，血小板（PLT）计数×/L。凝血三项检查示凝血酶原时间（PT）16.6s，纤维蛋白原（Fib）2.99g/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）41.3s，国际标准化比值（INR）1.35。风湿系列检查结果正常，抗心磷脂抗体正常，梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）检测呈阴性。人绒毛膜促性腺激素（HCG）4.86mIU/mL，心电图大致正常。脑脊液检查：压力mmH2O(1mmH2O=0.kPa)，蛋白含量mg/L，葡萄糖3.2mg/L，氯离子mmol/L，细胞计数0×/L。肺部CT未见异常；腹部CT及肝胆脾彩超示腹水。
脑电图检查示广泛性中度异常脑电图，未见发作波。颈部血管超声未见异常。头颅弥散加权成像（DWI）示多发性脑梗死（见图1），头颅磁共振静脉成像（MRV）示左横窦狭窄，头颅磁共振血管造影（MRA）示左大脑后动脉末梢变细。
入院第10天，患者阴道流血停止，全腹膨隆，移动性浊音阳性，压痛明显，不能平卧。肿瘤系列检查示：糖类抗原（CA）.5U/mL，明显升高。全腹增强CT扫描示：脾脏多发低密度灶，双肾多发低密度灶，肝脏未见异常，降结肠肠壁及周围肠系膜弥漫性增厚，均匀强化（见图2）。经食管超声心动图检查示：二尖瓣前后叶瓣缘增厚，回声粗糙，左心房面可见附加回声，有两处活动度较大，分别附着于前后叶，大小约6.1mm×4.0mm，二尖瓣轻至中度反流（见图3）。行腹腔穿刺引出mL血性腹水。腹水常规检查示：蛋白38g/L。腹水病理学检查发现瘤细胞，免疫细胞化学检查结果提示腺癌细胞（见图4）。
对患者进行治疗无效，其病情不断恶化，意识障碍进行性加重，躁动，腹水增加，腹胀明显，呼吸困难，出现高热，血压正常。血常规检查示WBC22.43×/L，RBC2.72×/L，Hb68g/L，PLT×/L。复查头颅CT，结果示梗死区扩大，予以抗凝、抗炎对症治疗，患者病情均无明显改善，家属拒绝进一步诊治，转回当地。对本例患者进行随访，结果其于出院后2d去世。
3.病例分析
3.1发病机制
3.2临床特点
3.3治疗原则
（此处内容略、详见全文）
4.小结
NBTE是一种少见疾病，常伴发于恶性肿瘤、自身免疫性疾病和HIV感染等。本病例提示，对于无心血管危险因素的心源性卒中患者，临床医师应注意潜在肿瘤和NBTE的可能性，需进行比经胸心脏超声敏感度更高的经食管超声心动图检查，对可疑病例，应进行血清肿瘤标记物检测和肝素化治疗。
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